1. ПРОТОКОЛ ВНУТРИВЕННОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

1.3.2. СХЕМА ВВЕДЕНИЯ ИДАРУЦИЗУМАБА И ПРОВЕДЕНИЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТАМ, ПОЛУЧАВШИМ ДАБИГАТРАН

В соответствии с инструкцией по медицинскому применению рекомендуемая доза идаруцизумаба составила 5 г (2 флакона по 2,5 г/50 мл). Препарат вводится внутривенно в виде двух последовательных инфузий (по 2,5 г (50 мл) каждая) длительностью не более 5-10 мин каждая или в виде болюса).

Противопоказания к введению идаруцизумаба:

• возраст моложе 18 лет;
• гиперчувствительность к действующему веществу и вспомогательным компонентам препарата.

После введения идаруцизумаба следует выполнить забор образца крови для экстренного определения ТВ и немедленно начинать проведение ВВ ТЛТ, не дожидаясь готовности результата измерения ТВ. В случае если полученные значения ТВ будут превышать верхнюю границу референсного диапазона местной лаборатории, выполнение ВВ ТЛТ должно быть остановлено.

ТЛТ у пациентов, получавших дабигатран, должна быть инициирована немедленно после введения идаруцизумаба, до получения подтверждения нормализации тромбинового времени (см. выше). В случае получения результата измерения ТВ, выходящего за пределы верхней границы референсного диапазона местной лаборатории, выполнение ВВ ТЛТ должно быть остановлено.

1.4. КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

1.4.1. БАЗОВЫЕ ПРИНЦИПЫ

1. Основной метод объективного контроля за проведением ВВ ТЛТ – повторная РКТ (высокопольная МРТ). Должна быть проведена всем пациентам, получившим тромболитик, через 24 часа после процедуры или незамедлительно в случае развития клинических признаков ухудшения состояния.
2. Динамика неврологического статуса. Оценка динамики неврологического статуса должна проводиться во время процедуры ТЛТ и по ее завершении в течение суток.

Рекомендуемая кратность оценки неврологического статуса по шкале инсульта NIHSS:

• во время введения тромболитика (1 час) – каждые 15 минут;
• в последующие 6 часов – каждые 30 минут;
• до окончания суток после процедуры – каждые 60 минут.

При ВВ ТЛТ улучшение состояния с уменьшением по шкале NIHSS на 4 балла и более в течении 1 суток расценивается как «клиническое улучшение». Это один из основных критериев эффективности ВВ ТЛТ.

3. Мониторинг косвенных признаков церебральных геморрагических осложнений. Косвенными признаками церебральных геморрагических осложнений являются:
   • значимое ухудшение неврологического статуса пациента (увеличение суммарного балла по NIHSS более чем на 2 балла) во время или в течение 24-36 ч после инфузии алтеплазы;
   • появление менингеального синдрома (ригидность задних мышц шеи, скуловой синдром Бехтерева, симптомы Кернига, Брудзинского, Мондонези, Менделя и др.).

Появление признаков внутричерепного кровотечения является показанием для немедленного прекращения ТЛТ и немедленного проведения РКТ.

4. Мониторинг признаков кровотечений внечерепной локализации:
   • из поврежденных кожных покровов (в том числе после инъекций);
   • из мочевого пузыря, желудочно-кишечного тракта (кровь в кале, моче, рвотных массах, по зонду и т.д.);
   • нарастание скрытых гематом, полученных при падении на догоспитальном этапе.

Возникновение опасного для жизни кровотечения является показанием для немедленного прекращения тромболитической терапии.

5. Контроль динамики АД.

При проведении ВВ ТЛТ и после завершения в течение суток необходимо контролировать динамику АД.

При повышении САД выше 185 мм рт. ст. и/или ДАД выше 110 мм рт. ст. во время проведения ВВ ТЛТ следует прекратить процедуру и снизить уровень АД ниже этих пределов, при возможности – продолжить ВВ ТЛТ.

Отсутствие управляемого и быстрого гипотензивного эффекта ограничивает использование пероральных и сублингвальных лекарственных форм для коррекции артериальной гипертензии. В этих случаях следует использовать формы для внутривенного введения.

6. Настороженность в отношении прочих возможных осложнений тромболитической терапии: анафилактоидных реакций, артериальной гипотензии.

Развитие анафилактоидных реакций на фоне ВВ ТЛТ в большинстве случаев связано с одновременным применением ингибиторов АПФ или предшествующим приемом препаратов этой группы.

Развитие анафилаксии является показанием для немедленного прекращения тромболитической терапии.

Для купирования данной побочной реакции необходимо использовать Н1-антигистаминные препараты, в тяжелых случаях – глюкокортикостероиды. Показанием к применению адреналина является анафилактический шок, в других случаях его назначение следует по возможности ограничить из-за увеличения риска внутримозговых кровоизлияний на фоне подъема АД, обусловленного его введением.