1.4. КОНТРОЛЬ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
1.4.1. БАЗОВЫЕ ПРИНЦИПЫ
- Основной метод объективного контроля за проведением ВВ ТЛТ – повторная РКТ (высокопольная МРТ). Должна быть проведена всем пациентам, получившим тромболитик, через 24 часа после процедуры или незамедлительно в случае развития клинических признаков ухудшения состояния.
- Динамика неврологического статуса. Оценка динамики неврологического статуса должна проводиться во время процедуры ТЛТ и по ее завершении в течение суток.
Рекомендуемая кратность оценки неврологического статуса по шкале инсульта NIHSS:
- во время введения тромболитика (1 час) – каждые 15 минут;
- в последующие 6 часов – каждые 30 минут;
- до окончания суток после процедуры – каждые 60 минут.
При ВВ ТЛТ улучшение состояния с уменьшением по шкале NIHSS на 4 балла и более в течении 1 суток расценивается как «клиническое улучшение». Это один из основных критериев эффективности ВВ ТЛТ.
- Мониторинг косвенных признаков церебральных геморрагических осложнений. Косвенными признаками церебральных геморрагических осложнений являются:
- значимое ухудшение неврологического статуса пациента (увеличение суммарного балла по NIHSS более чем на 2 балла) во время или в течение 24-36 ч после инфузии алтеплазы;
- появление менингеального синдрома (ригидность задних мышц шеи, скуловой синдром Бехтерева, симптомы Кернига, Брудзинского, Мондонези, Менделя и др.).
Появление признаков внутричерепного кровотечения является показанием для немедленного прекращения ТЛТ и немедленного проведения РКТ.
- Мониторинг признаков кровотечений внечерепной локализации:
- из поврежденных кожных покровов (в том числе после инъекций);
- из мочевого пузыря, желудочно-кишечного тракта (кровь в кале, моче, рвотных массах, по зонду и т.д.);
- нарастание скрытых гематом, полученных при падении на догоспитальном этапе.
Возникновение опасного для жизни кровотечения является показанием для немедленного прекращения тромболитической терапии.
- Контроль динамики АД.
При проведении ВВ ТЛТ и после завершения в течение суток необходимо контролировать динамику АД.
При повышении САД выше 185 мм рт. ст. и/или ДАД выше 110 мм рт. ст. во время проведения ВВ ТЛТ следует прекратить процедуру и снизить уровень АД ниже этих пределов, при возможности – продолжить ВВ ТЛТ.
Отсутствие управляемого и быстрого гипотензивного эффекта ограничивает использование пероральных и сублингвальных лекарственных форм для коррекции артериальной гипертензии. В этих случаях следует использовать формы для внутривенного введения.
- Настороженность в отношении прочих возможных осложнений тромболитической терапии: анафилактоидных реакций, артериальной гипотензии.
Развитие анафилактоидных реакций на фоне ВВ ТЛТ в большинстве случаев связано с одновременным применением ингибиторов АПФ или предшествующим приемом препаратов этой группы.
Развитие анафилаксии является показанием для немедленного прекращения тромболитической терапии.
Для купирования данной побочной реакции необходимо использовать Н1-антигистаминные препараты, в тяжелых случаях – глюкокортикостероиды. Показанием к применению адреналина является анафилактический шок, в других случаях его назначение следует по возможности ограничить из-за увеличения риска внутримозговых кровоизлияний на фоне подъема АД, обусловленного его введением.