3. ЭТАПНАЯ РЕПЕРФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

3.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

• Под термином «этапная реперфузионная терапия» понимается выполнение ВВ ТЛТ в одном лечебном учреждении с переводом пациента в лечебное учреждение, имеющее возможность выполнения механической тромбэмболэктомии (или обе технологии реперфузионной терапии выполняются в одном учреждении).
• Этапная реперфузионная терапия – выполняется пациентам с окклюзией крупных церебральных артерий головного мозга (ВСА, СМА М1, позвоночной и базилярной артерии).
• При визуализации окклюзии крупной церебральной артерии по данным МРА или РКТ-ангиография и отсутствии противопоказаний начинается выполнение ВВ ТЛТ.
• Параллельно с выполнением ВВ ТЛТ согласуется возможность экстренного перевода пациента в лечебное учреждение, имеющее возможность выполнения механической тромбэмболэктомии.
• При наличии противопоказаний для выполнения ВВ ТЛТ и визуализации окклюзии крупных церебральных артерий по данным РКТ-ангиография или МРА согласуется возможность экстренного перевода пациента в лечебное учреждение, имеющее возможность выполнения механической тромбэмболэктомии (или неотложный перевод в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения того же учреждения при наличии последнего).
• При переводе пациента кроме общих принципов показаний и противопоказаний для выполнения механической тромбэмболэктомии должны учитываться временные факторы доставки пациента.
• Перевод пациента должен выполняться в максимально сжатые сроки.

3.2. АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ ПРИ ЭТАПНОЙ ТЕХНОЛОГИИ РЕКАНАЛИЗАЦИИ

1. Пациент поступает по несмешиваемому потоку с предшествующим звонком по выделенной телефонной линии СМП, осматривается неврологом в инсультной комнате (комната, приближенная к РКТ) или в помещении РКТ.
2. При неврологическом дефиците пациента по шкале NIHSS >6 баллов и соответствии клиническим критериям окклюзии крупного сосуда (по LAMS – Лос-анджелесской шкале оценки двигательной функции (Приложение 2), согласно которой более 4 баллов – признак большой окклюзии), а также с учетом транспортных и иных потерь в рамках 6-часового терапевтического окна пациенту выполняется установка двух кубитальных катетеров и лабораторная диагностика согласно протоколу реперфузионной терапии.
3. Пациент транспортируется в отделение РКТ и выполняется РКТ-нативное исследование.
4. При отсутствии противопоказаний к проведению ВВ ТЛТ в помещении РКТ без перекладывания пациента с деки стола выполняется болюсное внутривенное введение алтеплазы в объеме 10% от расчетной дозы.
5. Далее выполняется РКТ с введением контрастного вещества для визуализации интракраниальных артерий – РКТ-ангиография. После завершения сканирования продолжается инфузия оставшейся дозы алтеплазы в инсультной комнате по протоколу ТЛТ.
6. В отделении лучевой диагностики без промедления выполняется реконструкция РКТ-изображения. При наличии окклюзии крупной церебральной артерии и отсутствии противопоказаний к внутриартериальным технологиям для больных 0-6 часов терапевтического окна, дежурный невролог первичного сосудистого (ПСЦ) оповещает дежурного невролога регионального сосудистого центра (РСЦ) (по территориальному прикреплению для эндоваскулярных технологий) или рентген-хирурга при поступлении пациента в СЦ, имеющий отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, о наличии потенциального пациента для механической реканализации. При отсутствии клинического улучшения на фоне введения алтеплазы внутривенно, не дожидаясь эффекта ВВ ТЛТ, без проведения повторной нейровизуализации пациент немедленно транспортируется в РСЦ (или в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения данного учреждения) для выполнения эндоваскулярного вмешательства.
7. При отсутствии окклюзии крупной церебральной артерии по данным РКТ пациент переводится в палату интенсивной терапии с продолжающейся инфузией алтеплазы.
8. Первый этап реперфузионной терапии возможно проводить на догоспитальном этапе в мобильном инсультном блоке.