6. ПОБОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОСЛЕ ИММУНИЗАЦИИ (ПППИ)

Классификация ПППИ

Порядок действий при подозрении на развитие поствакцинальных осложнений изложен в «Методических рекомендациях по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации» (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации от 12.04.2019 г.) [1].

В соответствии с Законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», к поствакцинальным осложнениям относятся тяжелые и/или стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок.

Побочные проявления после иммунизации (ПППИ) могут не иметь связи с вакцинным препаратом, но, так как они регистрируются в поствакцинальном периоде, необходимо их расследовать и сделать заключение о причинах возникновения. По предполагаемой причине развития выделяют 5 категорий ПППИ:

1. ППИ, обусловленные действием вакцины. Осложнения вследствие индивидуальной чувствительности — самая частая причина аллергических (сыпи, крапивница, шок) или неврологических реакций (судороги, энцефалопатия). Несоблюдение противопоказаний (недоучет таких признаков первичного иммунодефицитного состояния как парапроктит, лимфаденит, флегмона, рецидивирующие гнойные и грибковые заболевания) может быть причиной развития вакциноассоциированного полиомиелита. Недоучет аллергического анамнеза (к куриному белку, дрожжам, аминогликозидам, желатину) наблюдается крайне редко.
2. ПППИ, обусловленные качеством вакцины. Осложнений, связанных с вакциной, т.е. препаратом, выпущенным с нарушением требований нормативной документации, за последние 40 лет не было. Примером подобных дефектов может служить неполная инактивация вакцинного штамма (например, вируса полиомиелита) или контаминация вакцины во время процесса производства. Тем не менее, осложнения возможны при изменении свойств вакцины из-за нарушения условий транспортировки и контаминации.
3. ПППИ, обусловленные ошибками при проведении иммунизации (основные реакции указаны в табл. 12). Программные (процедурные) осложнения — нарушения техники вакцинации — их следует избегать, в т.ч. запретом использования других вакцин в помещении, где вакцинируют БЦЖ, и запретом на вакцинацию в перевязочных.

Таблица 12. Реакции при иммунизации, обусловленные ошибками

Нарушение дозы, помимо ошибки при введении вакцины, может возникнуть при неправильном ресуспензировании сухого препарата, плохом его перемешивании в многодозовой ампуле, подкожном введении вакцин для накожного применения.

Применение по ошибке другой вакцины опасно лишь при использовании другого способа введения, например, введение БЦЖ подкожно или внутримышечно требует специфического лечения. Введение АКДС подкожно может привести к развитию инфильтрата. Факт ошибочного введения не должен скрываться, важно рассмотреть все его возможные последствия и принять меры.

4. ПППИ психологического характера (страх перед процедурой). Психогенные реакции связаны не с вакциной, а со страхом самой инъекции. Для некоторых людей любое медицинское вмешательство, особенно связанное с болевым синдромом, например, инъекция, является стрессом. Такие лица склонны реагировать даже на ожидание инъекции или на факт ее проведения другому человеку. Описано развитие состояния всеобщей нервозности вакцинируемых при проведении массовых прививок, особенно если у одного из привитых наблюдается обморок или другие реакции. Выделяют четыре варианта проявлений подобных реакций:
   • синкопальное состояние (обморок), потеря сознания как правило, наблюдается у подростков и молодых взрослых (требует дифференциального диагноза с анафилаксией);
   • обморок с судорогами;
   • предобморочные состояния (головокружение, покалывание вокруг рта и в кистях рук) за счет гипервентиляции;
   • рвота.
5. ПППИ, совпавшие по времени с поствакцинальным периодом. Косвенно связанные с вакцинацией неблагоприятные события — это чаще всего фебрильные судороги на фоне температуры, вызванной АКДС или ЖКВ, инъекционная травма при введении вакцины в ягодицу.

Частота развития серьезных побочных проявлений после иммунизации (ПППИ), связанных с вакциной, по данным ВОЗ отражена в табл. 13 [10].

Таблица 13. Частота развития серьезных побочных проявлений после иммунизации (ПППИ), связанных с вакциной, по данным ВОЗ

R стандартным ПППИ относятся:

1. Реакция в месте введения

Боль, отек, покраснение — возникают при применении адсорбированных вакцин. Сроки появления — первые дни после введения вакцины, обычно проходят в течение 1–3 дней. Трактуются в практике как нормальные местные реакции. Сильная реакция — гиперемия, отек, индурация размером 8 см и более, иногда отек выходит за пределы ближайшего сустава, распространяется на всю конечность.

Реакции в месте введения чаще развиваются на повторное введение препарата.

Уплотнение в месте введения — фокальное, плотное, без признаков образования абсцесса, покраснения или повышения местной температуры ограниченное уплотнение мягких тканей, диаметром 2,5 см и более, сохраняющееся более месяца.

Абсцесс асептический (стерильный) или инфекционный — локализованное образование в мягких тканях в месте введения вакцины.

Абсцесс асептический (стерильный):

• развивается, как правило, на поздних сроках (позже 7 дней от момента прививки)
• материал абсцесса асептического характера;
• отсутствуют локальные и общие признаки воспаления;
• отсутствуют изменения на фоне антибактериальной терапии.

Cтерильные абсцессы встречаются при использовании неживых вакцин, содержащих соли алюминия (~1 на 100 000 доз) и представляют собой местное воспаление. Чаще возникают при отсутствии или неправильном встряхивании вакцины перед использованием, при ее поверхностном введении, а также при использовании вакцины, которая была заморожена.

При вакцинации БЦЖ холодный абсцесс может быть следствием неправильной техники введения вакцины (подкожное введение вместо внутрикожного).

Абсцесс инфекционный:

• развивается, в среднем, в течение семи дней после инъекции;
• при бактериологическом исследовании выявлена грамположительная флора (при посеве или в мазке);
• имеется один или несколько признаков локализованного воспаления (эритема, боль, болезненность при легком прикосновении, повышение температуры тканей в месте инъекции);
• состояние улучшается на фоне антибиотикотерапии.

Флегмона в месте введения (нарушение стерильности при инъекции) — острое, инфекционное, распространяющееся воспаление тканей, локализованное в подкожной клетчатке, фасциях или мышечной ткани в месте введения вакцины. Развивается, как правило, в течение 7 дней после введения вакцины. Диагноз устанавливается при наличии, как минимум, 3-х из 4-х критериев:

• боль,
• болезненные ощущения при прикосновении;
• покраснение в месте поражения;
• отек или уплотнение;
• местное повышение температуры, повышение температуры тела, озноб.

2. Общие проявления и симптомы

Повышение температуры — часто сопровождает вакцинацию, хотя не всегда имеет причинно-следственную связь с прививкой. Сильная общая реакция расценивается как повышение температуры тела выше 40 °С в поствакцинальном периоде. Связанное с прививкой повышение температуры возникает до 3 дня после прививки инактивированными препаратами и в период от 5 до 15 дня (для оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) до 30 дня) с момента введения живой вакцины. Лихорадка вне этих сроков не связана с прививкой.

Судороги — эпизоды, проявляющиеся внезапными непроизвольными сокращениями мышц, а также нарушениями или потерей сознания. Выделяют следующие типы судорог:

• тонические — стойкое повышение тонуса (сокращения) мышц в течение от нескольких секунд до минут;
• клонические — внезапные, короткие (<100 м/сек) непроизвольные сокращения отдельных мышечных групп с регулярной периодичностью и частотой около 2–3 в 1 минуту;
• тонико-клонические — последовательность тонических и вслед за ними возникающих клонических фаз;
• атонические — внезапная потеря тонуса постуральных мышц, часто после миоклонического подергивания, нередко вызванная гипервентиляцией (в отсутствие коллаптоидной реакции, миоклонии или синкопе).