Форма 1. Акт расследования побочного проявления после иммунизации
АКТ
расследования побочного проявления после иммунизации
Ф.И.О. ______________________________ Препарат____________________________________
Год рождения, месяц, число____________ Диагноз_ _____________________________________
Пол: ____ М, ____ Ж
Возраст при развитии ПППИ (для детей): ____ лет ____ месяцев _____ дней
Место работы (детское учреждение)_ _________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Домашний адрес __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ФИО сообщающего лица: ___________________________________________________________
Учреждение/должность/адрес: _______________________________________________________
Телефон и e-mail: _ _________________________________________________________________
Дата уведомления: _________________________________________________________________
Клиническое течение
Дата и место проведения прививки ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Дата начала заболевания (при заболевании в первые 24 часа после прививки указывают интервал между последней и появлением симптомов), жалобы _ __________________________
_________________________________________________________________________________
Дата обращения ___________________________________________________________________
Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз _ _____________________________
_________________________________________________________________________________
Дата и место госпитализации __________________ Дата выписки _________________________
Течение заболевания (кратко) _ ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Результаты микробиологических, серологических и других лабораторных исследований
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Заключительный диагноз _ __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Остаточные явления _ ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Сведения о состоянии здоровья привитого
Проведение осмотра перед прививкой (врач, акушер, медсестра) __________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Температура перед вакцинацией ________________
Индивидуальные особенности (например, для детей первого года жизни наличие патологии беременности и родов у матери, возможность внутриутробного инфицирования, вес, оценка по шкале Апгар, причина поздней выписки из роддома, результат лабораторно-функциональных исследований перед вакцинацией) ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, дата и продолжительность последнего заболевания (для детей первых трех лет жизни указывают дату и продолжительность каждого заболевания)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Аллергические заболевания, в том числе аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты _ _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Наличие в анамнезе фебрильных и афебрильных судорог (при заболеваниях с судорожным синдромом) _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Проведенные прививки с указанием дат вакцинации:
БЦЖ ____________________________________________________________________________
Вакцина гепатита B _ _______________________________________________________________
АКД С ____________________________________________________________________________
АД С _____________________________________________________________________________
Полиовакцина (инактивированная, живая) ____________________________________________
Против пневмококковой инфекции __________________________________________________
Коревая __________________________________________________________________________
Паротитная_ ______________________________________________________________________
Против краснухи __________________________________________________________________
Против Hib инфекции ______________________________________________________________
Гриппозная _______________________________________________________________________
Прочие _ _________________________________________________________________________
Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на прививки (какие, характер реакций) ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье, учреждении, переохлаждение и др.) _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________