Форма 2. Карта регистрации больного с осложнением после иммунизации туберкулезной вакциной
Учреждение, приславшее карту регистрации
________________________________________
(название, адрес)
________________________________________
КАРТА
регистрации больного с осложнением
после иммунизации туберкулезной вакциной
1. Фамилия▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢
Имя▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢
Отчество▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢▢
2. Дата рождения ___.___._______
3. Пол М Ж
4. Вид поселения: город, село
5. Адрес: область/район/город _ ______________________________________________________
нас. пункт __________________________ улица _ _______________________________________
дом/корп. __________ кв. __________
6. Дошкольник: посещающий ДДУ, неорганизованный
Школьник: до 15 лет
Подросток: учащийся, работающий, неорганизованный, инвалид
Место обучения/работы___________________________________________________________
7. Дата вакцинации/ревакцинации I/ревакцинации II ___.___.______
8. Тип вакцины: БЦЖ▢ БЦЖ-М▢ Серия▢▢▢▢▢ Номер▢▢▢▢▢
Число лиц, привитых данной серией _____________
9. Срок годности ___.___.______
10. Завод-изготовитель: Ставрополь, Москва, импорт, прочее _____________________________
11. Условия хранения _______________________________________________________________
12. Где проводили прививку: роддом, род. отделение больницы, поликлиника, школа, детсад, тубкабинет, ПТД , прочее_______________________ ____________________________________
13. Осмотрен перед прививкой: врачом, мед. сестрой, прочее _____________________________
Температура перед вакцинацией _____
14. Индивидуальные особенности ребенка на момент проведения прививки.
При вакцинации: Недоношенность 2–4 ст. (при массе тела при рождении менее 2500 г),
Острые заболевания (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервном системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения, прочее ________________),
Иммунодефицитное состояние (первичное), новообразования злокачественные,
Лучевая терапия/иммунодепрессанты,
Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье,
ВИЧ-инфекции матери.
При ревакцинации: острые инфекционные и неинфекционные заболевания________________
Иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования,
_________________________________________________________________________________
Лучевая терапия/иммунодепрессанты.
Больные туберкулезом/лица, перенесшие туберкулез/инфицированные микобактериями.
Положительная/сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л,
Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
15. Перенесенные заболевания от момента вакцинации до момента выявления осложнения:
Хронические: аллергические, желудочно-кишечные, ЛОР , бронхолегочные, кожные, прочее
_________________________________________________________________________________
инфекционные (малярия, прочее) ____________________________________________________
Острые: грипп, ОРЗ , детские инфекции, травмы, психологические стрессы,
прочее ____________________________________________________________________
16. Контакт с туберкулезным больным: есть, нет
17. Дата обращения ___.___._______
18. Куда обратился: поликлиника по месту жит., общесоматический стационар, учреждение ПТС, прочее _ _____________________________________________________________________
19. Жалобы: ______________________________________________________________________
20. Принятые меры: направлен в ПТД на обследование, назначено амбул. лечение, направлен на
госпитализацию, прочее ____________________________________________________________
21. Результаты дообследования:
изменения на месте прививки________________________________________________________
(динамика пробы МАНТУ 2 ТЕ)
анализ крови ______________________________________________________________________
анализ мочи _ _____________________________________________________________________
рентгенограмма____________________________________________________________________
БК в пунктате _____________________________________________________________________
цитол./гистол. анализ ______________________________________________________________
прочее ___________________________________________________________________________
22. Дата взятия на учет как осложнение БЦЖ ___.___.______
23. Диагноз: (локализация, размер) ___________________________________________________
Наличие свища: нет, да (размер) _____________________________________________________
24. Назначенное лечение: _ __________________________________________________________
Хирургическое вмешательство: да, нет
25. Причины осложненного течения поствакцинального периода: _________________________
_________________________________________________________________________________
26. Подписи: Дата расследования___.___.______
Медицинская сестра, проводившая прививку __________________________________________
Участковый педиатр детской поликлиники _ ___________________________________________
Детский фтизиатр _ ________________________________________________________________
Главный эпидемиолог области _______________________________________________________