Выбор противогрибковых препаратов:
Менингит
Индукция и консолидация ремиссии
Пациенты со СПИДом
Амфотерицин В по 0,7—1,0 мг/кг/сут + флуцитозин 100 мг/кг/сут – не менее двух недель, затем флуконазол по 400–800 мг/сут не менее 8 нед.
При риске или развитии нефротоксичности амфотерицина В – липидный комплекс амфотерицина В 5 мг/кг/сут + флуцитозин 100 мг/кг/сут не менее двух недель, затем флуконазол по 400–800 мг/сут не менее 8 нед.
Пациенты после трансплантации органов и тканей
Липидный комплекс амфотерицина В 5 мг/кг/сут + флуцитозин 100 мг/кг/сут в течение 2 нед (если не использовали флуцитозин, применение липидного комплекса амфотерицина В следует продолжать 4–6 нед), затем флуконазол 400–800 мг/с не менее 8 нед.
Пациенты ВИЧ-негативные, без трансплантации органов и тканей
Нет неврологических осложнений: амфотерицин B 0,7–1,0 мг/кг/сут в сочетании с флуцитозином 100 мг/кг/сут не менее 4 нед.
Есть неврологические осложнения: амфотерицин B 0,7–1,0 мг/кг/сут в сочетании с флуцитозином 100 мг/кг/сут не менее 6 нед.
При риске или развитии нефротоксичности амфотерицина В: липидный комплекс амфотерицина В 5 мг/кг/сут + флуцитозин 100 мг/кг/сут.
Затем флуконазол 400 мг/сут не менее 8 нед.
Альтернативные препараты:
флуконазол в/в или п/о 800 – 1200 мг/сут;
вориконазол в/в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения или вориконазол п/о 400 мг/сут в 2 приема;
Пневмония; внелегочный, неменингеальный криптококкоз
Препарат выбора:
флуконазол в/в или п/о 800 мг в 1-й день, затем 400 мг/сут.
Альтернативные препараты:
амфотерицин В в/в 0,6 мг/кг/сут;
вориконазол в/в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения или вориконазол внутрь 400 мг/сут в 2 приема;
итраконазол п/о 400 мг/сут.
Коррекция внутричерепного давления – обязательное условие снижения ранней летальности и предотвращения инвалидизации пациентов. Больным с давлением СМЖ более 250 мм вод. ст. проводят удаление СМЖ до снижения давления менее 200 мм вод. ст., затем – ежедневные пункции до стойкой нормализации давления.
При неэффективности этих мероприятий и устойчиво повышенном давлении СМЖ проводят дренаж, вентрикулоперитонеальное или вентрикулоатриальное шунтирование.
Эффективность применения ГКС, маннитола, диакарба у таких больных не доказана. Больным с давлением СМЖ менее 250 мм вод. ст. проводят антифунгальную терапию с повторной спинномозговой пункцией, определением давления и микологическим исследованием СМЖ через две недели.
Устранение или снижение выраженности факторов риска, например отмена или снижение дозы ГКС и иммуносупрессоров, а также АРТ у больных СПИДом являются необходимыми условиями успешного лечения криптококкоза любой локализации.
У ВИЧ-позитивных больных с криптококковым менингитом АРТ обычно начинают после стабилизации состояния больного и достижения устойчивого эффекта антифунгальной терапии.
Синдром воспалительной иммунореабилитации, асептическая реакция на сохраняющиеся антигены возбудителя, осложняют проведение АРТ или отмену ятрогенной иммуносупрессии у перенесших криптококкоз больных. Частота синдрома воспалительного восстановления иммунитета при АРТ у ВИЧ-позитивных больных криптококковым менингитом достигает 15–30%, медиана появления признаков синдрома после начала антиретровирусной терапии – 30 дней.
Синдром воспалительной иммунореабилитации при криптококковом менингоэнцефалите обычно проявляется парадоксальным усилением клинических признаков, повышением давления СМЖ, увеличением содержания в СМЖ лейкоцитов и белка при отсутствии C. neoformans. У некоторых больных локализация воспалительной реакции отличается от места первичной инфекции. Например, у больного менингитом возникают признаки пневмонии.
Для диагностики синдрома воспалительной иммунореабилитации необходимо исключить рецидив инфекции, для лечения могут потребоваться иммуносупрессия с применением ГКС (например, преднизолон по 0,5–1,0 мг/кг/сут), а также мероприятия по снижению внутричерепного давления. Противогрибковую терапию при развитии синдрома воспалительной иммунореабилитации продолжают в прежнем объеме.