Риск микотической НП в ОРИТ повышен при использовании системных ГКС у пациентов с ХОБЛ, респираторным дистресс-синдромом и печеночной недостаточностью, а также у больных СПИДом и тяжелой инфекцией H1N1.
У больных с длительной нейтропенией частота грибковой НП составляет 3–20%, у пациентов в ОРИТ без нейтропении — 0,33–4%. Кроме того, вспышки грибковой НП могут быть связаны с высокой концентрацией спор Aspergillus spp. в воздухе при поражении этими грибами системы вентиляции или проведении ремонта.
Препарат выбора для лечения инвазивного аспергиллеза — вориконазол,
альтернативные — каспофунгин
и липидный комплекс амфотерицина В.
Обычно начинают внутривенное применение вориконазола, при стабильном состоянии пациента возможен прием per os. При использовании вориконазола необходимо учитывать возможность лекарственных взаимодействий. Например, при назначении вориконазола следует отменить рифампицин или другие индукторы ферментов цитохрома Р450, поскольку в этих случаях терапевтическая концентрация вориконазола в плазме и тканях обычно не достигается.
Оценку эффективности антифунгальной терапии при отсутствии быстрого ухудшения состояния следует проводить на 4–7-е сутки. При неэффективности начального лечения следует исключить другие микозы (мукормикоз), резистентность Aspergillus spp. (редко), взаимодействия с другими лекарственными средствами, а также особенности фармакокинетики вориконазола (определение концентрации препарата в сыворотке крови).
В этих случаях назначают вориконазол, если его не применяли ранее, а также комбинации антимикотиков с разными механизмами действия: вориконазол и эхинокандин или липидный комплекс амфотерицина В и эхинокандин,
или позаконазол.
Применение амфотерицина В не рекомендовано в связи с недостаточной эффективностью и высокой токсичностью (DI).
Итраконазол для приема внутрь не применяют в связи с вариабельной биодоступностью (DII).
Флуконазол неактивен против большинства возбудителей, в том числе Aspergillus spp., его не следует применять для лечения аспергиллеза легких (DI).
Антифунгальную терапию продолжают до исчезновения клинических признаков заболевания, эрадикации возбудителя из очага инфекции, купирования или стабилизации радиологических признаков, а также завершения периода нейтропении. Средняя продолжительность лечения до стабилизации состояния больного составляет 20 дней, достижения полной ремиссии — 60 дней. Однако у больных с сохраняющейся иммуносупрессией необходимо более длительное лечение.
Исходы НП. Исход терапии НП может определяться по клиническим и микробиологическим критериям. С клинической точки зрения при НП может отмечаться улучшение, разрешение, замедленное разрешение, рецидив, неэффективность терапии и летальный исход.
Исход лечения НП с микробиологических позиций оценивается по результатам микробиологического исследования образцов клинического материала, полученных из дыхательных путей. Микробиологическими результатами лечения НП могут быть эрадикация возбудителя, персистирование, суперинфекция (появление нового возбудителя) или рецидив (эрадикация с последующим появлением прежнего возбудителя).
Резюме рекомендаций по антимикробной терапии НП.
При подозрении на НП следует немедленно начать адекватную эмпирическую антибактериальную терапию, так как отсрочка в назначении адекватного лечения сопровождается ухудшением прогноза (уровень рекомендаций А).
Для обеспечения максимальной эффективности антибактериальной терапии пациентов с тяжелой НП критически важным является использование антимикробных препаратов в адекватных дозах (уровень рекомендаций А).
Для стартовой эмпирической терапии НП антимикробные препараты следует назначать внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клиническим улучшением и нормальной функцией ЖКТ возможен переход на пероральную терапию с использованием антибиотиков с хорошей биодоступностью (уровень рекомендаций B).
Ингаляционный путь введения некоторых антибактериальных препаратов (колистиметат натрия, тобрамицин, амикацин, цефтазидим) может применяться в качестве дополнительной терапии у пациентов с НПИВЛ, вызванной полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами (уровень рекомендаций B).
Возможно использование комбинированной антибактериальной терапии у пациентов с высокой вероятностью НП, вызванной полирезистентными возбудителями. Однако в настоящее время нет надежных данных по преимуществам этого подхода перед монотерапией за исключением повышения вероятности адекватного выбора эмпирической терапии. Более высокая эффективность комбинированной терапии документирована при НП, вызванной энтеробактериями или ацинетобактериями, продуцирующими карбапенемазы (уровень рекомендаций B).
При возможности следует применять монотерапию (уровень рекомендаций A), за исключением случаев, когда комбинированная терапия требуется для расширения спектра активности, например добавление линезолида, или ванкомицина, или телаванцина к бета-лактаму при высоком риске инфицирования MRSA (уровень рекомендаций B).
Учитывая отсутствие адекватных данных по эффективности и безопасности воспроизведенных копий антимикробных лекарственных средств, при выборе антибиотиков следует отдавать предпочтение оригинальным препаратам (уровень рекомендаций C).
При эффективной антибактериальной терапии НП и НПИВЛ, ее длительность может быть сокращена до 7–8 дней за исключением инфекции, вызванной P. aeruginosa, а также S. aureus с бактериемией (уровень рекомендаций А).
Препарат выбора для лечения аспергиллеза легких — вориконазол (уровень рекомендаций A).
При неэффективности вориконазола препаратами 2-го ряда являются эхинокандины (уровень рекомендаций B).
При невозможности применения вориконазола или эхинокандинов допустимо использование обычной или липидной формы амфотерицина В (уровень рекомендаций A).
При клинической эффективности лечения и получении адекватных микробиологических данных об этиологии НП и чувствительности выделенных возбудителей возможна деэскалация антибактериальной терапии (уровень рекомендаций B).