Этиология нозокомиальной пневмонии

Примечание: * — здесь и далее по результатам Национальной программы мониторинга антибиотикорезистентности НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМУ Минздрава России и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии.

Следует подчеркнуть, что выделение некоторых микроорганизмов из мокроты или трахеального аспирата скорее свидетельствует о колонизации материала, чем об их этиологической значимости. К микроорганизмам, которые не имеют этиологического значения при НП у пациентов без иммунодефицита, относятся Streptococcus viridans, Enterococcus spp., коагулазанегативные стафилококки, Neisseria spp., грибы.

Чувствительность к антибиотикам основных возбудителей НП. При выборе АМП для эмпирической АБТ нозокомиальной пневмонии клиницисты должны ориентироваться на локальные данные по резистентности возбудителей в тех отделениях лечебного учреждения, где находятся пациенты. Это обусловлено значительными вариациями преобладающих возбудителей и их чувствительности к антибиотикам в зависимости от профиля отделения. Важным является периодическое обновление этих данных, так как резистентность к АМП может изменяться со временем в зависимости от структуры и частоты их использования. Вследствие значительных вариаций профилей резистентности к АМП возбудителей нозокомиальных инфекций в различных учреждениях, интерпретация данных соответствующих многоцентровых исследований должна осуществляться с учетом их ориентировочного характера, отражающего глобальные тенденции изменения устойчивости госпитальной микрофлоры.

Enterobacteriaceae. Наличие или отсутствие выработки БЛРС этими микроорганизмами — важный фактор для адекватного выбора АМП. Практически все представители семейства Enterobacteriaceae обладают способностью к выработке БЛРС, но наиболее часто она встречается у K. pneumoniae и E. coli, являющихся одними из основных возбудителей НП. На настоящий момент частота продукции БЛРС нозокомиальными возбудителями в РФ достигла такого высокого уровня, что рассматривать цефалоспорины как препараты для эмпирической стартовой терапии не представляется возможным. То же касается и фторхинолонов, к которым продуценты БЛРС обычно также устойчивы. В настоящее время наиболее важно оценивать чувствительность энтеробактерий к карбапенемам. Это связано как с тем, что карбапенемы являются на настоящий момент наиболее важной группой препаратов для терапии НП, так и с быстрым распространением энтеробактерий — продуктов карбапенемаз во многих регионах (табл. 5).

В целом у представителей семейства Enterobacteriaceae с точки зрения выбора препарата для терапии НП имеет смысл оценивать чувствительность к следующим АМП:

• карбапенемам — как минимум к имипенему и меропенему, при ранней НП — к эртапенему;
• пиперациллину/тазобактаму (ввиду отсутствия современных критериев для цефоперазона/сульбактама для оценки чувствительности к нему можно ориентироваться на результаты определения чувствительности к пиперациллину/тазобактаму);
• полимиксинам (колистиметату натрия, полимиксину В);
• цефалоспоринам III–IV поколения (тест на продукцию БЛРС);
• фторхинолонам (ципрофлоксацину или левофлоксацину);
• аминогликозидам (амикацину и нетилмицину);
• тигециклину (НП не является официально зарегистрированным показанием для тигециклина ввиду того, что при использовании рекомендованных в инструкции к препарату доз в ткани легких не создается достаточная концентрация препарата, однако при применении более высоких доз, особенно вводной, возможно достижение потенциально эффективных концентраций);
• ко-тримоксазолу;
• фосфомицину.

Таблица 5

Чувствительность изолятов энтеробактерий, выделенных в различных регионах РФ в 2013–2014 гг.*