ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОСЛЕДА ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ГСИ СРЕДИ РОДИЛЬНИЦ И НОВОРОЖДЕННЫХ

Обоснование бактериологического исследования последа для прогнозирования развития ГСИ у родильниц

Необходимость раннего выявления ГСИ у родильниц в акушерском стационаре, профилактики их инфицирования и предотвращения появления манифестных форм инфекции диктуют необходимость поиска такого биологического материала, который бы наиболее полно отражал микробный состав их мочеполовой системы в ранний послеродовой период. С этой целью некоторые методические рекомендации указывают на необходимость бактериологического исследования секретов цервикального канала у беременных и рожениц [5]. Нами проведена сравнительная оценка микрофлоры последа и секрета цервикального канала у женщин в 32 недели беременности, в первый период родов и на 3-и сутки после родов.

При микробиологическом исследовании секрета цервикального канала у женщин при беременности рост микрофлоры был получен в 82,4±4,0% случаев, при этом в виде ассоциаций микроорганизмы встречались в 37,4±5,1% случаев. Лидирующее место в структуре микрофлоры занимали Candida spp. (21,0±3,7%) и Gardnerella spp. (21,0±3,7%). Второе ранговое место было у S. epidermidis (15,3±3,2). Ни в одном из наблюдений у беременных изучаемой группы не были обнаружены штаммы с измененными биологическими свойствами и (или) обладающие высокой антибиотикорезистентностью.

Микробный состав цервикального канала у этих же женщин в родах существенно отличался. Количество выделенных микроорганизмов было минимальным за весь период наблюдения. Так, у 53,8±5,2% женщин (в сравнении с 17,6±4,0%, p<0,01 при беременности) выделить микрофлору из цервикального канала не удалось, что, по нашему мнению, можно связать с самоочищением родовых путей, бактерицидными свойствами крови и околоплодных вод, антисептической обработкой влагалища перед родами. По тем же причинам, вероятно, произошло и значительное снижение (на 24,2±4,5%) числа ассоциаций (p<0,01). Таким образом, количественный состав микрофлоры цервикального канала при беременности существенным образом отличался от такового в родах. Несмотря на то, что в цервикальных секретах рожениц по-прежнему лидировали Candida spp. (23,6±5,7%), на второе ранговое место вышел гемолитический E. faecalis (12,7±4,5%, p<0,01) устойчивый к препаратам пенициллинового ряда. Измененные биологические свойства были обнаружены у E. coli (5,5±3,1%) – лактозонегативные, гемолитические, неподвижные, продуцирующие β-лактамазу широкого спектра варианты; S. epidermidis (7,3±3,5%) – метициллинрезистентные, продуцирующие лецитиназу; Corynebacterium spp. (5,5±3,1%) – гемолитические, устойчивые к эритромицину. Всего было идентифицировано 17 штаммов микроорганизмов, представителей 4 видов, с выявленными изменениями от типичных биологических свойств (30,9±6,2%, p<0,01), а типичные представители Gardnerella spp. и S. epidermidis выделяли только в 7,3±3,5% и 9,1±3,9% случаев соответственно, что согласуется с исследованиями Т.В. Тимофеевой [14].

В последе микроорганизмы были обнаружены в 83,5±3,9% случаев. При этом доля микробных ассоциаций, состоящих преимущественно из двух бактериальных изолятов, имела место в 42,9±5,2% образцов. Количественный состав микрофлоры последа приближался к микробному составу цервикального канала женщин при беременности (p>0,1), но значительно превышал число штаммов, выделенных у женщин в период родов (p<0,01). В структуре микрофлоры преобладали атипичная E. coli (16,9±3,3%), Peptostreptococcus spp. (16,2±3,2%), MRSE (11,5±2,8%) и E. faecalis, устойчивый к ампициллину (11,5±2,8%). В целом, у 51 бактериального штамма (39,2±4,1%), обнаруженного в образцах последа, были выявлены отклонения от типичных биологических свойств.

Наиболее выраженные изменения в количественном составе микрофлоры цервикального канала отмечались у женщин в ранний послеродовой период (на 3-и сутки после родов). Микроорганизмы были выделены у 96,7±1,9% родильниц. В подавляющем большинстве случаев (84,6±3,8%) это были бактериальные ассоциации, что свидетельствовало о высоком уровне и разнообразии обсеменения микрофлорой цервикального канала и влагалища. В видовом составе микрофлоры лидировали гемолитические, неподвижные, продуцирующие β-лактамазу E. coli (18,3±2,5%), устойчивые к ампициллину гемолитические E. faecalis (16,6±2,4%) и MRSE (10,6±2,0%). Увеличилось количество гемолитических, резистентных к эритромицину Corynebacterium spp. (14,5±2,3%) и продуцирующих пенициллиназу S. aureus (6,4±1,6%). Значительно снизилось содержание грибов рода Candida spp. (0,4±0,4%, p<0,01) и Gardnerella spp. (1,3±0,7%, p<0,01). Вместе с тем в вагинальных секретах родильниц появились не встречаемые ранее представители (Morganella morganii, Klebsiella terrigena, Enterobacter asburiae, Citrobacter freundii). Всего из 235 идентифицированных нами микроорганизмов 156 штаммов (66,4±3,1%) имели измененные биологические свойства и (или) высокую устойчивость к антибактериальным препаратам.

Сравнительная оценка видового состава микрофлоры цервикального канала беременных с микрофлорой цервикального канала родильниц выявила достоверные различия по 13 видам микроорганизмов (39,4±8,5%, p<0,01), микрофлоры цервикального канала рожениц с микрофлорой цервикального канала родильниц – по 6 видам (18,2±6,7%, p<0,05), микрофлоры последа и цервикального канала родильниц – лишь по 3 (9,1±5,0%, p>0,1). Следовательно, состав микрофлоры последа более достоверно (в 90,9±5,0% случаев) отражал видовой состав микрофлоры цервикального канала родильницы на 3-и сутки после родов (рис. 1).

Оценка микробной обсемененности последа в группе родильниц с признаками ГСИ (96 женщин) и без таковых (54 женщины) в исследовании «случай – контроль» позволила выявить ведущие факторы риска развития ГСИ среди женщин в зависимости от микробной обсемененности последа (табл. 1).

Рис. 1. Микробный состав секретов цервикального канала и последа у женщин в динамике беременности и родов

Таблица 1. Микробная обсемененность последов у родильниц с признаками и без признаков ГСИ

Примечание: * – достоверное отличие признака между группами «случай-контроль» (p<0,05)

Достоверные отличия между группами были выявлены по признаку присутствия микрофлоры (91,7±2,8 против 74,1±6,0, p<0,001). На уровень гнойно-септической заболеваемости родильниц в ранний послеродовой период существенно не влияли (p>0,1) степень обсеменения последа и ассоциативный характер микрофлоры.

В видовом составе достоверные отличия были выявлены по таким критериям, как колонизация последа гемолитической, неподвижной, продуцирующей β-лактамазу E. coli – 10,4±3,1% среди родильниц с признаками ГСИ против 1,9±1,9% в группе здоровых родильниц (p<0,05), анаэробными Peptostreptococcus spp. – 17,7±3,9% против 5,6±3,1% (p<0,05), метициллинрезистентным MRSE и S. agalactiae (стрептококком группы В) – 9,4±3,0% и 5,2±2,3% соответственно при отсутствии перечисленных микроорганизмов у женщин без признаков ГСИ. Известно, что гемолитические, продуцирующие β-лактамазу широкого и расширенного спектра E. coli и MRSE, – часто встречаемые внутрибольничные штаммы акушерских и хирургических стационаров. Роль S. agalactiae в развитии тяжелых гнойно-септических инфекций среди родильниц и новорожденных описана в научной литературе [3]. Трудно переоценить значение Peptostreptococcus spp. в развитии тяжелых форм ГСИ в хирургии, травматологии, гинекологии, стоматологии, при абдоминальных гнойно-септических инфекциях, инфекциях органов малого таза, мягких тканей, челюстно-лицевой области. Именно эти микроорганизмы в последние годы занимают ведущее место в этиологии воспалительных заболеваний женской половой сферы.

Таким образом, фактором риска развития гнойно-септической патологии у женщин в ранний послеродовой период явился высокий уровень обсеменения последа микрофлорой с преобладанием гемолитической, неподвижной, продуцирующей β-лактамазу E. coli; MRSE; S. agalactiae; анаэробных Peptostreptococcus spp.

Сравнительная оценка микробной обсемененности последа матерей, у детей которых были выявлены признаки ГСИ, и здоровых новорожденных, выявила достоверные (p<0,05) отличия по тем же видам бактериальной флоры: гемолитической, неподвижной, продуцирующей β-лактамазу E. coli, MRSE и S. agalactiae. Одновременно с этим у детей без признаков ГСИ из последов матери достоверно чаще высевали S. epidermidis с типичными биологическими свойствами и высокой чувствительностью к антимикробным препаратам (31,7±5,2% против 14,9±3,8%, p<0,05). Из 36,9±4,2% последов матерей новорожденных с признаками ГСИ были выделены микроорганизмы c измененными биологическими свойствами, отличающими их от типичных представителей данных видов. В их числе гемолитическая, неподвижная, продуцирующая β-лактамазу широкого спектра E. coli; капсульная, не разлагающая сорбит K. terrigena; гемолитическая высокослизистая S. fonticola; полирезистентная S. maltophilia; не разлагающий галактозу S. aureus; с высоким уровнем антилизоцимной и антиинтерфероновой активности MRSE; не разлагающий манит полирезистентный MRSH; гемолитический, устойчивый к ампициллину E. faecalis; S. agalactiae (стрептококк группы В); гемолитическая полирезистентная С. jeikeium.

В целом, у новорожденных, как и у родильниц, на уровень гнойно-септической заболеваемости существенное влияние не оказывали присутствие ассоциаций и степень колонизации (табл. 2).

Нами были выявлены отличия между показателями заболеваемости детей и присутствием в последе грамотрицательных видов микрофлоры – 19,5±4,2% в группе детей с ГСИ против 7,9±2,6% в группе здоровых детей (p<0,05). Из литературных данных известно, что грамотрицательные микроорганизмы, благодаря наличию в структуре микробной клетки специфических индукторов воспаления (липополисахарида, пептидогликана и др.), имеют более высокий повреждающий потенциал [19,20].