Патофизиология желудка у больных в критических состояниях
Желудок выполняет в организме человека многообразные функции. Он не только обеспечивает физическую и химическую обработку пищи, но и принимает участие в межуточном обмене, гемопоэзе (выделяет внутренний фактор Кастла, только при наличии которого возможно всасывание витамина В12), поддержании водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Недаром работы И. П. Павлова по регуляции желудочной секреции и авторов, синтезировавших блокаторы Н2-рецепторов, удостоены Нобелевской премии.
Слизистая оболочка желудка уникальна: ее железы вырабатывают 2—3 л желудочного сока в сутки. Важнейшими его компонентами являются пепсиноген, вырабатываемый главными клетками, и соляная кислота (НСl), секретируемая об- кладочными (париетальными) клетками тела и дна желудка. Экзокринным секретом кардиального и пилорического отделов является слизь (муцин). Желудочный сок, выделение которого стимулируется пищей, изотоничен крови, обладает сильнокис- лой реакцией (рН — 0,8—1,5), содержит, как уже было сказано выше, внутренний фактор, а также гастрин, ацетилхолин, гис- тамин, простагландины, липазу, катионы натрия, калия, магния и анионы — НРО2– и SO2–. В связи с этим резекция желудка и гастрэктомия являются калечащими операциями, и их количество во всем мире резко уменьшается. Реакция внутренней среды обкладочных клеток такая же, как и в других клетках, — рН = 7,2, тогда как реакция в их секреторных каналь- цах резко кислая — рН = 1. Содержание в желудочном соке ионов водорода и хлора составляет 150 ммоль/л, в плазме же уровень ионов водорода равен 0,00004 ммоль/л, а хлора — 105 ммоль/л. Таким образом, по обе стороны обкладочных кле- ток создается градиент концентрации Н+, составляющий при- мерно 1:1 000 000. В создании градиента концентрации Н+ принимает активное участие К+-зависимая АТФаза (протонная помпа). Из неактивного предшественника пепсиногена НСl «запускает» образование пепсина, обладающего высокой пищеварительной активностью. Можно представить, что было бы, если бы желудок не имел защитных механизмов от повреждающего действия НСl и пепсина. К этим механизмам относят продукцию слизи и бикарбоната, адекватный кровоток и высокий регенераторный потенциал эпителиальных клеток. Остановимся на каждом из этих защитных механизмов и их нарушениях.
Желудочная слизь, вырабатываемая добавочными клетка- ми слизистой оболочки желудка, представляет собой сложную динамическую систему коллоидных растворов, состоящую из низкомолекулярных органических компонентов (протеинов, липидов), минеральных веществ, лейкоцитов и слущенных эпителиальных клеток. В состав желудочной слизи входят две группы веществ: гликозаминогликаны и гликопротеиды. Гли- копротеиды могут быть нейтральными и кислыми, к послед- ним относят сульфогликопротеиды и сиаломуцины. Из сиаловых наиболее важна N-ацетилнейроминовая кислота, обеспе- чивающая способность желудочной слизи образовывать водонерастворимое вискозное покрытие слизистой оболочки желудка. Эта гелеобразная прослойка способствует формированию бикарбонатной выстилки между слизистым слоем и нижележащими клетками. Нарушение целостности этого барьера вследствие уменьшения синтеза простагландинов, характерного для стресса, действие нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) создают условия для диффузии НСl в слизистую оболочку и воздействия на субмукозную микроциркуляцию, что способствует образованию стресс-язв. Следует отме- тить, что при неблагоприятных условиях слизисто-бикарбонатный барьер разрушается в течение нескольких минут: происходит гибель клеток эпителия, возникают отек и кровоизлияния в собственном слое слизистой оболочки желудка.
При постоянном химическом и физическом повреждении эпителиальных клеток их высокий регенераторный потенциал является самым важным механизмом защиты. Небольшие повреждения слизистой оболочки заживают в сроки, не превышающие 30 мин, а полное обновление всех клеток поверхностного эпителия гастродуоденальной зоны происходит в те- чение 2—6 дней. Нарушение этого механизма ведет к повреждению слизистой даже при сохранении других защитных факторов: слизеобразования и кровотока.
Адекватный кровоток в слизистой оболочке желудка наряду с экскрецией бикарбоната и высоким регенераторным потенциалом эпителия является важным механизмом защи- ты желудка от повреждения, так как обеспечивает быстрое вымывание избытка водородных ионов, диффундирующих в клетки слизистой. Следует отметить, что кровоток в слизис- той оболочке желудка нарушается у всех больных, находящихся в критическом состоянии, в то время как общий желудочный кровоток может не страдать.