Список сокращений

Профилактика и лечение стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта

Согласно доказательным исследованиям (доказательства I— II уровня) абсолютными показаниями для проведения профи- лактики развития стрессовых язв (эрозий) являются: ИВЛ (ОДН), гипотензия, обусловленная септическим шоком, и коа- гулопатия (ДВС-синдром). Этими исследованиями установле- но, что профилактика стресс-язв ЖКТ снижает риск развития желудочно-кишечных кровотечений и не увеличивает частоту развития нозокомиальной пневмонии. В таблице 1 представлены данные, отражающие прогностическую значимость различных факторов риска развития желудочно-кишечных кро- вотечений у больных, находящихся в критическом состоянии.

Таблица 1

Прогностическая значимость факторов риска желудочно-кишечных кровотечений у больных в критическом состоянии

Кроме того, стресс-повреждению желудка способствует наличие у больных хронического алкоголизма. Высок риск стресс-повреждений при тяжелой черепно-мозговой травме и ожогах более 30% поверхности тела.

В 1910 г. K. Schwarz, главный врач Госпиталя братьев милосердия в Загребе, выдвинул тезис: «Без кислоты не бывает язвы». Этот тезис и сегодня является постулатом, в связи с чем основными направлениями профилактики и лечения являются: антацидная, антисекреторная и гастропротекторная терапия, направленные на поддержание рН выше 3,5 (до 6,0), нормализация моторики желудка, повышение устойчивости слизистого барьера. Исходя из физиологического соотношения моторно-эвакуаторной функции желудка и секреции соляной кислоты для профилактики и лечения стресс-язв ис- пользуют:

• антацидные средства и гастропротекторы;
• антагонисты Н2-рецепторов;
• ингибиторы протонной помпы.

Антациды и гастропротекторы

По нейтрализующей НСl активности антациды располагают- ся следующим образом: магния окись > алюминия гидро-окись > кальция карбонат > магния трисиликат > натрия гидрокарбонат.

Быстродействующие антациды — натрия гидрокарбонат и кальция карбонат при взаимодействии с соляной кислотой образуют углекислоту, что вследствие растяжения желудка и повышения в нем давления увеличивает опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого в трахею (развитие СОПЛ), а также может быть причиной вторичного увеличения выделения соляной кислоты. Применение этих препаратов может привести к развитию системного алкалоза.

Кроме того, все антацидные средства не обладают антипепсиновой активностью и неэффективны при кровотечении из стресс-язв и эрозий.

Гастропротекторы включают группу средств, действующих непосредственно на слизистую оболочку желудка и снижающих повреждающее воздействие на нее химических или физических факторов или препятствующих ему. Исполь- зуют гастропротекторы для сохранения структуры и основных функций слизистой оболочки и ее компонентов (особенно эндотелия сосудов, обеспечивающих микроциркуляцию в слизистой оболочке). Наиболее изученным препаратом этой группы, применяемым для профилактики стресс-язв, является сукралфат. При рН ниже 4, то есть в кислой среде, происхо- дит полимеризация препарата, образуется клейкое вещество, которое интенсивно покрывает язвенную поверхность. Сук- ралфат сохраняет вязкость и клейкость и в двенадцатиперстной кишке. С нормальной слизистой оболочкой препарат взаимодействует в значительно меньшей степени. Язвенную поверхность гель прочно покрывает примерно на шесть часов. Кроме того, препарат стимулирует эндогенный синтез прос- тагландинов, что повышает устойчивость слизистой оболочки желудка к действию соляной кислоты.

Учитывая то, что соляная кислота является активатором полимеризации сукралфата, нельзя комбинировать последний с антацидами и блокаторами Н2-рецепторов. Препарат не всасывается в ЖКТ и системным действием не обладает. Из побочных эффектов возможно развитие запора и сухость в ротовой полости.