Список литературы

Правление Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) выступило инициатором обсуждения и создания междисциплинарных национальных рекомендаций по ведению больных с сепсисом. Правление РАСХИ предложило главному патологоанатому Минздрава России и Российскому обществу патологоанатомов принять участие в организации и проведении Всероссийской научно- практической конференции «Инфекция в хирургии, травматологии и ортопедии» (Калуга, июнь 2004 г.). На конференции прошло пленарное заседание, посвященное вопросам патолого-анатомической диагностики и клинико-патанатомическим сопоставлениям при сепсисе.

В рамках подготовки Калужской согласительной конфе- ренции профессора В. Л. Белянин и М. Г. Рыбакова издали по- собие для врачей «Сепсис. Патологическая анатомия». В ре- цензировании пособия и обсуждении проблемы приняли участие профессора О. Д. Мишнев, О. В. Зайратьянц, М. Г. Рыбакова, А. Г. Талалаев, А. И. Щеголев, Ю. Г. Пархоменко, Р. А. Серов и др. Рекомендации по патолого-анатомической диагностике основаны на итогах обсуждения, они предназначены для ознакомления врачей-патологоанатомов с положе- ниями Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) и реко- мендациями ACCP/SCCM (1992) по сепсису с целью дальнейшего изучения, обсуждения проблемы и практического приме- нения. Следовательно, уже сегодня мы можем рекомендовать определенные принципы междисциплинарного взаимопони- мания клиницистов и патологоанатомов по кардинальным вопросам диагностики сепсиса. Однако при этом следует отойти от некоторых традиционных штампов формулировки клинического и патолого-анатомического диагнозов.

Действительно, для патологоанатома и клинициста не бу- дет представлять большой сложности достижение взаимопонимания при анализе результатов секции больного, погибшего от сепсиса, при наличии типичных морфологических признаков и соответствующих клинических данных. Гораздо большие трудности возникнут в том случае, когда больного лечили от сепсиса (и довольно успешно, если судить по результатам вскрытия!), а смерть наступила от другой причины, видимо, не связанной с сепсисом. В этом случае необходимо учитывать не только медицинские составляющие (организационные, научно-практические), но также социальные и экономические вопросы, которые в настоящее время не следует упускать из вида. Также сложными для патолого-анатомической диагнос- тики являются наблюдения леченого сепсиса в плане танатогенеза и установления непосредственной причины смерти. Нако- нец, наблюдения посмертно диагностированного сепсиса, ко- торый не был выявлен в клинике, должны стать предметом обсуждения на клинико-патанатомических конференциях.

Определения терминов и понятий

Сепсис (sepsis в переводе с греческого «гниение») представляет собой особую форму тяжелой генерализованной инфекции, при которой макроорганизм не способен локализовать инфек- ционный процесс (В. Л. Белянин, М. Г. Рыбакова, 2004).

Бактериемия — симптом, обозначающий наличие в крови живых микроорганизмов (не обязательно только при сепсисе).

Входные ворота инфекции — место внедрения инфекции в организм.

Диссеминация. Термин употребляется, как правило, для характеристики распространения поражений при инфекционном процессе в пределах одного органа (например, диссеминированный туберкулез легких).

Генерализация. Обозначает, как правило, поражение мно- гих органов и систем (например, генерализованная вирусная, туберкулезная инфекция).

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) (Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS, синдром системной воспалительной реакции — ССВР) — патоло- гический процесс, обусловленный одной из форм хирургической инфекции или альтерации ткани неинфекционной природы (травма, панкреатит, ожог, ишемия или аутоим- мунные повреждения тканей и др.). Это понятие предложено классификацией ACCP/SCCM, что привело к существенному пересмотру концептуальных положений о патогенезе, клинике, лечении, профилактике возникновения сепсиса и его осложнений. ССВР (SIRS) характеризуется наличием более чем одного из четырех следующих основных клинических приз- наков: гипертермия, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз (или лейкопения). Подобные клинические признаки встречаются при сепсисе, но при этом обязательным является наличие ин- фекционного очага поражения в тканях или органах. Патоло- го-анатомическая характеристика SIRS является объектом перспективных научных исследований.

Септицемия — клинико-патанатомическая форма сепсиса, при которой отсутствуют метастатические септические очаги. Септицемия — это сепсис без гнойных метастазов. По поводу правомочности применения этого понятия в качестве диагноза одной из форм сепсиса до сих пор продолжается дискуссия. Некоторые клиницисты и патологоанатомы советуют вообще отказаться от этого термина (Н. К. Пермяков, 1992). Этот термин не представлен и в классификации ACCP/SCCM.

Септикопиемия — клинико-патанатомическая форма сепсиса. Для нее характерно наличие гнойного воспаления (абсцессов, апостем, флегмон, интерстициального гнойного воспаления) в различных органах и тканях, возникающего в результате гематогенного распространения микробных эмболов из септического очага. Септикопиемия — это сепсис с гнойными метастазами. Термин «септикопиемия» не представлен в МКБ-10.

Термин «сепсис» носит обобщающий характер, как и термин «септический процесс». Классификация ACCP/SCCM рекомендует в клинике использовать термин «сепсис», а не «септицемия» или «септикопиемия». В настоящее время не рекомендуется использовать термин «септическое состояние», лишенный конкретной основы.

Тяжелый сепсис (или сепсис-синдром) — форма сепсиса, при которой отмечаются признаки полиорганной недостаточности.

Септический шок — другая форма тяжелого сепсиса в классификации ACCP/SCCM, сопровождающаяся артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов.

Септический (бактериальный, инфекционный) эндокардит (острый и подострый) характеризуется прежде всего воспалительными поражениями клапанного аппарата сердца, разви- вающимися наряду с септическими проявлениями. Представляет собой самостоятельное заболевание (первоначальную причину смерти) и имеет собственный шифр. Следует отличать от поражений эндокарда при других формах сепсиса.

Септический очаг. Различают первичный очаг и метастатические септические очаги.

Первичный септический очаг представляет собой фокус воспаления, преимущественно гнойного, в котором происходит накопление микроорганизмов, распространяющихся затем гематогенно и лимфогенно по тканям и органам.

Метастатические септические очаги (вторичные септические очаги, метастатические очаги при сепсисе, септические метастазы, метастатические гнойники, гнойные метастазы) представляют собой очаги воспаления, возникающие вследствие гематогенного перемещения септического процесса в ткани и органы из другого очага.

Системный инфекционный процесс — поражение какой- либо системы органов (например, нервной при клещевом энцефалите; пищеварительной при шигеллезе и т.д.).

Гнойно-резорбтивная лихорадка. Понятие гнойно-резорбтивной лихорадки предложено И. В. Давыдовским для обозначения клинических и патолого-анатомических проявлений местного гнойно-некротического процесса, морфологически ограниченного демаркационным валом (в отличие от септичес- ких очагов) от окружающих тканей. В настоящее время этот термин почти не используется, а состояние больного обознача- ется как интоксикация или разновидность эндотоксикоза.