Список литературы

В гипофизе может иметь место увеличение количества базофилов в передней доле. Встречающаяся очаговая диском- плексация в гипофизе в сочетании с атрофическими изменениями надпочечников является признаком морфологического проявления функционального истощения гипофизарно-адреналовой системы при сепсисе.

Перспективным методом патолого-анатомической диагностики сепсиса и синдрома системной воспалительной реакции в т.ч. является иммуногистохимическое исследование аутопсийного материала, в частности выявление Е-селектина, VLA-4 и ICAM-1 в ткани легких (M. Tsokos, et al., 2000; 2001). Во всех наблюдениях больных, погибших от сепсиса, показана положительная экспрессия VLA-4 в интраальвеолярных, интерстициальных и внутрисосудистых лейкоцитах, выраженная реакция Е-селектина и ICAM-1 в эндотелиоцитах легочных артерий, артериол, прекапилляров, капилляров, венул и вен, а также в легочных макрофагах и лимфоцитах.

Основными макроскопическими признаками септического шока являются изменения почек (ишемия коркового слоя и резкое полнокровие мозговых пирамид) и легких (увеличение в массе и объеме, полнокровие и отек). При гистологическом исследовании наблюдается неравномерность кровенаполнения тканей различных органов с малокровием в одних участках и переполнением кровью сосудов в других. В последнем случае часто отмечаются явления сладжа. Примерно в половине наблюдений септического шока развиваются нарушения гемокоагуляции в виде диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), сменяемого гипокоагуляцией и фибринолизом. При этом в кровеносных сосудах различных органов выявляются фибриновые, эритроцитарные, лейкоцитарные и смешанные мелкие рассеянные тромбы. Однако при поздних вскрытиях может происходить посмертный лизис данных тромбов. Часто ДВС сопровождается мегакариоцитозом, хорошо обнаруживаемым в капиллярах легких.

Кроме ДВС при сепсисе может встречаться локализованное внутрисосудистое свертывание крови, как правило, в органах, где имеется тяжелый воспалительный процесс.

Характерным для ДВС-синдрома является наличие мелких некрозов в тканях и органах (вследствие тромбоза) и язв в ЖКТ, а также различных по величине кровоизлияний и кровотечений в серозные полости, просвет полых органов. К наиболее тяжелым проявлениям ДВС-синдрома относят некроз трабекулярного слоя и апоплексию надпочечников, кортикальный некроз почек, некроз аденогипофиза, эрозивно-язвенные поражения желудка, дистелектазы в легких.

Принципы оформления патолого-анатомического диагноза и медицинского свидетельства о смерти

Принципы междисциплинарного взаимопонимания клиницистов и патологоанатомов должны основываться на четкой нозологической идентификации сепсиса с непременным использованием шифров МКБ-10:

• сепсис как осложнение местных воспалительных процессов, хирургических вмешательств, травм;
• сепсис как первоначальная (основная) причина смерти;
• сепсис как проявление (вариант течения) инфекционного заболевания;
• сепсис как осложнение инфекционных заболеваний. При сличении диагнозов клинические диагнозы «септический процесс», «септическое состояние», «сепсис» считаются неопределенными и не должны приниматься во внимание. Однако именно сегодня становится правомочным вопрос о возможности использования понятия «синдром системной воспалительной реакции» как осложнения в клиническом и патолого-анатомическом диагнозах. Пo-видимому, для применения такого диагноза в клинике пока нет чисто формальных оснований. Что касается патолого-анатомического диагноза, в него могут быть включены только те заболевания и состояния, которые имеют четкую нозологическую, следовательно, и патолого-анатомическую идентификацию. Синдром системной воспалительной реакции по морфологической картине трудно отличить от комплекса общих изменений, развивающихся в организме при инфекциях, интоксикациях, политравме. Однако такое разграничение необходимо, что должно послужить задачей для научных исследований в этой области.

В настоящее время в большинстве наблюдений сепсис осложняет течение различных заболеваний. В связи с этим в патолого- анатомическом (и клиническом тоже) диагнозе и медицинском свидетельстве о смерти он рассматривается как осложнение заболеваний и состояний:

• осложнение местных нагноительных процессов;
• осложнение травм; раневой сепсис;
• осложнение, развившееся в течение 28 дней послеоперационного периода;
• осложнение гнойного тромбофлебита;
• «шунт-сепсис»;
• осложнение иммунодефицитных состояний;
• осложнение, развившееся в терминальном периоде тяжело протекающих заболеваний.

Намного реже сепсис диагностируется как первоначальная причина смерти — самостоятельная нозологическая единица (основное заболевание):

• криптогенный сепсис;
• сепсис при видимо незначительной поверхностной травме;
• сепсис в родах, послеродовый сепсис, постабортный сепсис;
• пупочный сепсис, сепсис новорожденных;
• сепсис, связанный с инфузией, трансфузией, иммунизацией, лечебной инъекцией;
• инфекционный (бактериальный, септический) эндокардит.

Много обсуждений вызывает отсутствие в МКБ-10 такой единицы, как септикопиемия. Иногда даже возникает вопрос о том, насколько соответствует используемая в секционной практике клинико-патанатомическая классификация сепсиса, предусматривающая подразделение сепсиса на септицемию и септикопиемию, современным и, возможно, более совершенным идеям, возникшим в конце XX века.

Данная клинико-анатомическая классификация детализирует патолого-анатомическую картину сепсиса, выявляемую при летальных исходах, то есть патологическую анатомию так называемого тяжелого сепсиса. Тяжелый сепсис проявляется в двух вариантах: септицемии и септикопиемии с возможным развитием септического шока и полиорганной недостаточности. В свое время Н. К. Пермяков не без оснований предлагал вместо термина «септицемия» использовать понятие «септический шок».

Перманентно обсуждается вопрос об отнесении не диагностированного в клинике и выявленного только на вскрытии сепсиса-осложнения к первоначальной причине смерти. Международная классификация болезней пока не дает таких оснований, однако после согласования с органами управления здравоохранением можно рекомендовать данную норму, предложенную обществами хирургов и патологоанатомов, для применения в лечебных учреждениях РФ.

В условиях антибактериальной терапии возможен переход сепсиса без гнойных метастазов в септикопиемический вариант. В то же время течение сепсиса либо изначально может быть септикопиемическим, либо развиваться с места в карьер — ост- ро, с тяжелыми шоковыми проявлениями. Многие споры связаны с терминологическими проблемами, поскольку в МКБ отсутствует понятие «сепсис», которому решением экспертов было дано название «септицемия» и даже было выделено абсолютно некорректное понятие «септицемия пиемическая».

В то же время мы, патологоанатомы, должны быть дисциплинированными, считаться с установленным ВОЗ порядком статистического анализа и впредь до следующего пересмотра вести статистику сепсиса по рекомендациям МКБ-10. Следует констатировать, что сегодня назрела необходимость полного статистического анализа всех наблюдений сепсиса в Российской Федерации. Это потребует учета не только относительно редко встречающегося сепсиса — первоначальной причины смерти, но и более частого сепсиса — осложнения, что, к сожалению, как правило, не предусмотрено требованиями к со- ставлению статистических отчетов.

Мы полагаем, что клиническая классификация сепсиса должна использоваться патологоанатомами при сопоставлении результатов секции и клинических данных. Необходимо создание комплексной междисциплинарной программы по изучению сепсиса с привлечением патологоанатомов и использованием современных методик — иммуногистохимических, электронно-микроскопических, молекулярно-генетических на секционном, биопсийном и аутопсийном материале, а также на адекватных экспериментальных моделях.