Патолого-анатомическая диагностика
Перед вскрытием обязательно проводится детальный анализ истории болезни, который лучше осуществлять совместно с лечащими врачами, принимавшими участие в наблюдении и лечении больного на всех этапах.
Анализируется наличие органной и полиорганной дисфу- нкции и недостаточности. Выраженность данных процессов может быть представлена с помощью объективных клинико- лабораторных систем-шкал оценки тяжести состояния боль- ных (APACHE II, SAPS) и степени полиорганной дисфунк- ции/недостаточности (MODS, SOFA). Достаточно часто для оценки функциональной органно-системной состоятельности используют критерии А. Вайе и соавт. (2000). Особое внима- ние обращают на результаты бактериологического исследова- ния и проведенную антибактериальную терапию. Считаем не- обходимым составлять подробную выписку основных клини- ческих данных, подшивать их к протоколу вскрытия и ис- пользовать при написании клинико-патанатомического эпик- риза.
Картина патолого-анатомических изменений, развива- ющихся при сепсисе, как правило, достаточно характерна и в большинстве случаев позволяет поставить диагноз на основа- нии макроскопических данных. Основными макроскопиче- скими признаками сепсиса является наличие первичного сеп- тического очага, вторичных септических очагов и характер- ных изменений селезенки. Однако в условиях применения массивной антибиотикотерапии клинико-морфологическая картина сепсиса значительно меняется.
В частности, не всегда удается обнаружить первичный септический очаг, что позволяет говорить о криптогенном сепсисе. Более того, при клиническом диагнозе сепсиса отсутствие макроскопических его признаков не является достаточным основа- нием для отрицания данного диагноза без результатов бактери- ологического и гистологического исследований. В этой связи для гистологического исследования необходимо взять ткань с первичным и вторичными септическими очагами головного мозга, гипофиза, легких, сердца, печени, почек, селезенки, надпочечников, лимфатических узлов, вилочковой, поджелудочной и щитовидной желез. При подозрении на внутриутробный сепсис необходимо исследовать плаценту, пуповину, оболочки.
Кусочки тканей, предназначенные для гистологического исследования, следует фиксировать параллельно в нейтраль- ном формалине, жидкости Карнуа и в 96% этиловом спирте. При необходимости возможно хранение взятых во время вскрытия кусочков органов и тканей в свежезамороженном состоянии, следует поместить их для этого в жидкий азот. При отсутствии последнего или условий для хранения в нем материал можно поместить в морозильную камеру холодильника и хранить там до времени изготовления срезов на криостате. Вырезанные после фиксации кусочки заливаются пара- фином, и дальнейшая гистологическая обработка производится в основном на парафиновых срезах.
Для получения общего представления о характере обнаруживаемых гистологических изменений и выявления наиболее значительных скоплений микробных возбудителей в тканях изготовленные из фиксированных в формалине, жидкости Карнуа или спирте кусочков органов и тканей парафиновые срезы окрашивают гематоксилином — эозином. При более детальном исследовании микрофлоры срезы следует окрашивать азур-П- эозином или по Граму и обрабатывать с помощью ШИК-реакции. Использование этих методов позволяет наиболее полно выявить имеющуюся в тканях микрофлору, а нередко ориентировочно установить и ее видовой состав (стафилококки, стрептококки, большинство грибов) или хотя бы ее групповую принадлежность (энтеробактерии). Большинство бактерий и неко- торые грибы (например, кандида) также хорошо выявляются при их окраске метиловым зеленым — пиронином, используемым с целью выявления плазматических клеток (по Унна—Папенгейму) или РНК (по Браше). Кроме того, бактерии могут быть выявлены в тканях с помощью предложенной специально с этой целью методики их импрегнации серебром по Левадити или еще лучше с помощью импрегнации тканей серебром по Гримелиусу, получившей в последнее время значительное распространение в целях выявления клеток АПУД-системы.
Применение иммуноморфологических методов обнаружения возбудителей сепсиса в органах и тканях с использованием люминесцирующих противомикробных сывороток позволяет не только выявлять наличие в тканях микробов, но и точно установить их вид. Такие исследования удается проводить в парафиновых срезах, однако лучшие результаты получаются при обработке свежезамороженных криостатных срезов. В случае ранних вскрытий (30—60 мин после констатации смерти) гистобактериоскопические исследования могут быть произведены с помощью полутонких срезов и последующей электронной микроскопии.
Необходимо отметить, что микробы, выявляемые в органах и тканях трупов, всегда обнаруживаются только в тех местах, где они находились прижизненно. Посмертной диссеминации микробов в трупе при соблюдении правил хранения обычно не происходит. В первые часы после смерти может наблюдаться лишь некоторое их размножение в местах нахождения, которое, однако, при вскрытиях умерших, проводимых в обычные сроки и тем более в условиях хранения тел в холодильных камерах, не мешает правильной оценке результатов микроскопического и гистологического исследований и даже способ- ствуют лучшему выявлению микрофлоры в тканях. Един- ственным исключением в этом отношении являются возбудители анаэробных инфекций — клостридии, бурное размножение которых уже в течение первых часов после смерти приводит к ярко выраженным посмертным изменениям, значительно затрудняющим выявление прижизненных изменений.
Следует отметить, что патолого-анатомическое вскрытие тел больных, умерших от сепсиса, необходимо проводить как можно раньше в связи с быстро развивающимися процессами аутолиза. В связи с выраженными процессами трупного гемолиза при сепсисе наблюдается окрашивание кровяным пигментом интимы крупных сосудов и эндокарда.