ГЛАВА 9 АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ОРИ НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ

Острая респираторная инфекция у детей является наиболее частой причиной полипрогмазии – назначения многочисленных лекарственных препаратов, нередко вызывающих побочные эффекты. В этой связи перед врачом амбулаторного звена стоит задача правильного выбора минимальных, но эффективных терапевтических средств. Для назначения комплекса терапевтических мероприятий необходимо оценить возраст ребенка, группу здоровья и группу риска, степень тяжести ОРИ и условия его проживания.

Группу риска составляют дети с высоким риском развития атопии, аллергическими и другими соматическими заболеваниями; с очагами хронической инфекции; посещающие детские образовательные учреждения; подвергающиеся пассивному курению; проживающие в неблагоприятных жилищных условиях.

Алгоритм терапии здоровых детей с легким течением ОРИ включает только симптоматическую терапию, соответствующую уровню поражения респираторного тракта. Так, при симптомах ринита назначают средства элиминационно-ирригационной терапии, деконгестанты, топические эндоназальные антимикробные средства. При остром тонзиллофарингите, независимо от тяжести, требуется верифицировать заболевание, вызванное β-гемолитическим стрептококком группы А (S.pyogenes). Экспресс-тест (Стрептатест и другие) позволяет это сделать при осмотре пациента. При положительном результате обязательно назначение антибиотика, при отрицательном – целесообразны местные антимикробные и болеутоляющие средства. При кашле адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает отхождение мокроты. Одним из наиболее эффективных средств купирования кашля при легком течении ОРИ является туалет носа и теплое, сладкое питье или использование для детей старше 6 лет леденцов или пастилок, содержащих антисептики. Возможно использование противокашлевых, отхаркивающих, муколитических препаратов. Антибиотики для лечения неосложненных ОРИ и гриппа не используют – они показаны детям с заболеваниями органов дыхания, иммунодефицитами. При гипертермии лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой t 25–30 °С. Назначение жаропонижающих средств здоровым детям старше трех месяцев оправданны при температуре выше 39,0 °С. Их можно применять и при более низкой (38–38,5 °С) температуре у детей до трех месяцев, а также у детей с хроническими соматическими заболеваниями. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен, повторную дозу вводят только после нового повышения температуры. Назначение жаропонижающих при температуре от 38,0 °С более трех дней может затруднить диагноз бактериальной инфекции.

Противовирусная терапия проводится только при гриппе. При гриппе А и В в первые 24–48 часов эффективны ингибиторы нейраминидазы:

• осельтамивир (дети с 1 года – по 4 мг/кг/сут. пять дней) или занамивир (дети старше пяти лет – по две ингаляции (всего 10 мг) два раза в день в течение пяти дней). На другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препараты не действуют.

Возможно назначение фитотопрепаратов, обладающих противовирусным, антибактериальным, противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом, они могут использоваться как монотерапия для таких детей.

Гомеопатия обладает поликомпонентным механизмом действия: противовирусным, противовоспалительным, иммуномодулирующим, характеризуется высокой безопасностью и возможностью применения для детей первого года жизни.

Дети грудного возраста (от 1 до 12 месяцев), которые находятся на грудном вскармливании, не нуждаются в назначении противовирусных средств. Именно через грудное молоко они получают факторы противоинфекционной защиты (sIgA, иммуноглобулины М, G, D, макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, антитела к респираторным инфекциям, галактоолигосахариды, лизоцим, лактоферрин, нуклеотиды, цитокины, α-лактальбумин, бифидо- и лактобактерии и др.).

Необходимо помнить, что все группы противовирусных лекарственных средств для получения максимального терапевтического эффекта следует назначать в первые дни от начала заболевания. Интерфероны должны использоваться преимущественно для детей до 3 лет, так как именно в этот возрастной период синтез INF-α и INF-γ, в отличие от детей более старшего возраста, резко снижен. Основными показаниями для назначения интерферона при ОРИ являются: возраст ребенка до 1 года и поражение нижних отделов респираторного тракта. При возникновении бактериальных осложнений назначаются антибиотики.

Таблица 9 Алгоритм выбора препарата для лечения ОРИ у детей

9.1. ОСОБЕННОСТИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ В ГРУППАХ РИСКА

9.1.1. ДЕТИ, ПОСЕЩАЮЩИЕ ДЕТСКИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

У детей, начинающих посещать детские дошкольные учреждения, возникают частые респираторные инфекции. Это связано с высокой контагиозностью респираторных вирусов и возрастными особенностями иммуногенеза детей раннего возраста (преобладание Th2-лимфоцитов, гипопродукция INF-γ, недостаточность sIgA, нарушение фагоцитоза и др.). Среди этих детей, как правило, преобладают дети с атопией. У них респираторные вирусы являются причиной частых назофарингитов, синдрома бронхиальной обструкции, вирусиндуцированной бронхиальной астмы, стенозирующих ларинготрахеитов. Своевременное выявление детей с атопической предрасположенностью и постановка нозологического диагноза позволят эффективно проводить профилактику заболеваний и совершенствовать терапию.

Для профилактики острых респираторных инфекций у детей необходимо использовать комплекс закаливающих процедур. Закаливание – это научно обоснованное систематическое использование естественных природных факторов с целью улучшения адаптации организма к изменяющимся параметрам окружающей среды. Основные принципы терапии ОРИ предусматривают продолжение базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы, при необходимости – ее усиление. Обязательным является контроль функции внешнего дыхания с акцентом на ранние признаки бронхиальной обструкции, что требует соответствующей бронхолитической терапии. Наряду с этим сегодня в распоряжении врача имеется большой арсенал этиотропных препаратов, применение которых позволяет сократить длительность и снизить тяжесть инфекционного процесса. В терапии ОРИ могут быть использованы противовирусные средства, интерфероны и их индукторы. Противовирусные химиотерапевтические средства обладают специфичностью в отношении подавления репродукции вирусных агентов, однако узкий спектр действия, возрастные ограничения, отсутствие возможностей выявления этиологии вирусного заболевания у ребенка значительно сокращают область их применения. С осторожностью назначаются фитопрепараты при пыльцевой аллергии. У детей с атопией они должны назначаться с учетом индивидуальной переносимости.