3.1. ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
Ключевой задачей диагностического поиска при обследовании ребенка, подверженного частым респираторным заболеваниям, является исключение первичного иммунодефицита. Далее обследование должно быть направлено на поиск хронических заболеваний, определяющих рецидивирование респираторных инфекций.
О возможности иммунодефицита (в первую очередь первичного) при сборе анамнеза врача должны насторожить тяжело протекающие, рецидивирующие инфекционные заболевания, а также их сочетание с аутоиммунной, тяжелой аллергической патологией и опухолями. К заблуждению относится мнение, что первичные иммунодефициты проявляются только на первом году жизни, а состояния с дебютом в более старшем возрасте относятся к вторичным иммунодефицитам. В зависимости от генетического дефекта и степени его выраженности, микробиологического окружения, уровня медицинской помощи явные признаки первичного иммунодефицита могут возникать как в первые месяцы жизни, так и в 3–4 года, в школьном возрасте и даже во взрослом возрасте (например, при ОВИН). Поэтому при наличии клинических признаков ПИДС должен исключаться в первую очередь, вне зависимости от возраста пациента.
Международное иммунологическое сообщество предложило для педиатров первичного звена и родителей критерии, позволяющие заподозрить первичный иммунодефицит. Наличие у ребенка более одного из этих признаков должно не только настораживать, но и служить показанием для более внимательного осмотра и углубленного обследования.
Признаки, настораживающие в отношении первичного иммунодефицита (см. также главу 2, раздел 2.1):
- наличие в семейном анамнезе смертей в раннем возрасте с клиникой инфекционных заболеваний или выявленного иммунодефицитного состояния;
- развитие вакцинальных инфекций после вакцинации БЦЖ и других живых вакцин;
- отсутствие эффекта от длительной антибактериальной терапии, необходимость внутривенного введения антибиотиков для разрешения инфекции;
- более двух тяжелых инфекционных процессов (сепсис, остеомиелит, менингит и др.) в течение жизни;
- очаги инфекции необычной локализации (например, абсцесс печени или мозга);
- инфекционные процессы, вызванные условно-патогенной флорой (Aspergillus, Nocardia, Burkholderia cepacia пневмоцисты и др.); w упорная диарея у ребенка первых лет жизни;
- частые заболевания верхних и нижних дыхательных путей (более двух синуситов в год или более двух пневмоний в год);
- частые гнойные отиты;
- повторные кожные гнойные процессы; w упорная молочница у детей старше 1 года.
Однако нередко причинами повторных инфекций, особенно одной и той же локализации, являются морфологические дефекты органов и другая неиммунологическая патология. Поэтому при сборе анамнеза необходимо выяснить:
- были ли выявлены морфологические дефекты (например, пиелоэктазии либо пороки развития легких или дыхательной трубки);
- нет ли у ребенка признаков аллергического заболевания (обострение ринита в одно и то же время года), в том числе бронхиальной астмы (признаки обструкции на фоне ОРВИ, хороший эффект от применения бронхорасширяющих средств);
- есть ли у ребенка признаки гастро-эзофагального рефлюкса (отрыжка, полидипсия по ночам, покашливание в горизонтальном положении, упорная гиперемия дужек нёба и др.).