КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ

Клиническое наблюдение 1. Мальчик 6 лет, по национальности – вьетнамец, был госпитализирован в МДГКБ 17 мая 2020 г. C 3 по 8 апреля 2020 г. вместе с родителями перенес фебрильное ОРЗ, не обследовались. С 12 мая появились жалобы на повышение температуры тела до 39–39,4 °C, головные, зубные боли, снижение аппетита, однократную рвоту; принимал парацетамол с кратковременным эффектом. 15 мая у ребенка появилась пятнистая сыпь на туловище, ладонях и подошвах, усиливающаяся на высоте лихорадки. Мальчик был осмотрен педиатром, назначена терапия азитромицином, парацетамолом, без эффекта, мальчик был доставлен в МДГКБ. При осмотре состояние средней тяжести, ребенок вялый, капризный. Температура тела 37,8 °C. Рост 123 см, масса тела 19 кг, ИМТ – 12,6 кг/м². Кожные покровы смуглые, мелкоточечная сыпь на туловище, эритема ладоней и стоп (рис. 2). Периферические лимфоузлы не увеличены. Губы ярко-красные, диффузная гиперемия слизистой оболочки полости рта, явления гингивита. В легких хрипы не выслушиваются, ЧДД 28 в мин., ЧСС 112 в мин. SpO₂ 98%. Выявлялись ригидность затылочных мышц, менингеальные симптомы, был заподозрен бактериальный менингит.

В анализах крови лейкоциты 10,9х10⁹/л, нейтрофилы 90%, тромбоциты 166х10⁹/л, СОЭ 33 мм/ч; гипопротеинемия (59 г/л), гипоальбуминемия (27 г/л), повышение уровня СРБ (217 мг/л), ферритина (340 мкг/л), D-димера (767 нг/мл), АЛТ (89 Ед/л), АСТ (70 Ед/л), триглицеридов (3,5 ммоль/л), гаммаглутамилтрансферазы (98 Ед/л), С4 компонента комплемента (51,3 мг/дл). При исследовании ликвора данных за нейроинфекцию не получено (цитоз 1/3 мкл, белок 0,17 г/л). Компьютерная томография (КТ) головного мозга без патологии, КТ органов грудной клетки выявило ретикулярные изменения в S10 слева (рис. 3).

Обследован на наличие маркеров COVID-19: ПЦР мазка из носоглотки – РНК SARS-CoV-2 не обнаружено, при серологическом исследовании специфические IgM не выявлены, но получен диагностический титр IgG (77,56 ед/мл, референтные значения 0-10), свидетельствующий о перенесенной инфекции.

На 2-й день пребывания в стационаре состояние ребенка с отрицательной динамикой, тяжелое, фебрильная лихорадка (до 38,4 °C), появились симптомы склерита, конъюнктивита, хейлита (губы ярко-красные, сухие, потрескавшиеся, «малиновый» язык с мелкими геморрагиями на слизистой оболочке полости рта), пастозность век, кистей и стоп, жалобы на тошноту, боли в животе; отрицательный диурез. Зарегистрирована отрицательная динамика лабораторных показателей: появилась анемия (Hb 93 г/л); СОЭ 70 мм/ч; усилилась гипопротеинемия (46,3 г/л), гипоальбуминемия (21,8 г/л), вырос уровень СРБ (193 мг/л), повышение уровня прокальцитонина (4,18 нг/мл), тропонина I (48,7 10 пг/мл). На этом фоне появились распространенные отеки, одышка (ЧДД 60 в мин), гепатомегалия (печень на 3 см ниже края реберной дуги); при аускультации ослабление дыхания в легких, глухость тонов сердца, систолический шум в V точке; двусторонний плевральный выпот по данным УЗИ и КТ органов грудной клетки, потребовавший проведения торакоцентеза, было эвакуировано 120 мл соломенно-желтой жидкости, посевы роста не дали. При УЗИ брюшной полости выявлен мезаденит (множественные сливающиеся лимфоузлы до 14 мм в диаметре), свободная жидкость в брюшной полости объемом до 65 мл, инфильтративные изменения брыжейки.

По данным ЭКГ субэпикардиальное повреждение в области боковой и заднедиафрагмальной стенок ЛЖ, элевация сегмента ST в отведениях I, II, III, AVF, V5, V6 (рис. 4).

По данным ЭхоКГ: размеры полостей сердца в пределах нормы, клапаны сердца без патологии, фракция выброса ЛЖ 73%, диаметр и стенка коронарных артерий не изменены, выпот в полости перикарда, сепарация листков перикарда за заднебоковой стенкой ЛЖ 2 мм. С учетом длительности лихорадки более 5 дней, склерита, хейлита, сыпи, пастозности и эритемы ладоней и стоп, результатов обследования на 8 день болезни была диагностирована полная форма БК, миоперикардит, ДМВС, ассоциированный с COVID-19 в соответствии с критериями, представленными в табл. 2.

Терапия включала ИГВВ (2 г/кг в течение суток), АСК (80 мг/кг/сут), гепарин (10 Ед/кг/час в непрерывной инфузии), повторную трансфузию альбумина, антибиотики (цефтриаксон+сульбактам, цефепим, метронидазол, ванкомицин), диуретики (фуросемид, спиронолактон). На фоне терапии состояние ребенка с положительной динамикой, с 11 дня болезни купирована лихорадка, с 17 дня отмечается мелкопластинчатое шелушение ладоней (рис. 5).

В анализах крови на 2 неделе заболевания появился характерный для БК тромбоцитоз (743х10⁹/л), сохранялось ускорение СОЭ (77 мм/ч), повышение уровня ферритина (113 мкг/л), уровни белка, альбумина, СРБ нормализовались. По данным ЭКГ и ЭхоКГ, явления миоперикардита купированы, коронарные артерии интактны. Ребенок был выписан из стационара на 17 день болезни с рекомендациями продолжить прием АСК (100 мг/сут), спиронолактона. При контрольной ЭхоКГ, выполненной в катамнезе (09.06.2020 г.), зарегистрировано утолщение стенок коронарных артерий, эктазия левой коронарной артерии до 3,7 мм. Наблюдение за ребенком продолжается.

Клиническое наблюдение 2. Девочка 2 лет 4 мес. была госпитализирована в МДГКБ 18 мая 2020 г. При тщательном расспросе было установлено, что в апреле у матери и у деда имели место кратковременные и легкие проявления респираторной инфекции, к врачу не обращались, обследование на COVID-19 не проводилось. У ребенка с 10 мая 2020 г. появилась фебрильная лихорадка, но в последующие дни отмечалась тенденция к нормализации температуры тела. С 13 мая 2020 г. – выраженный отек шеи слева (лимфаденит), с 17 мая 2020 г. – отек шеи с двух сторон, температура тела вновь поднималась до фебрильных значений. Девочка наблюдалась педиатром по месту жительства с диагнозом «инфекционный мононуклеоз», при второй волне лихорадки была назначена антибактериальная терапия (кларитромицин). На 9 день фебрильной лихорадки, непосредственно после начала приема антибиотика, у девочки появилась сыпь на ладонях, стопах, кащицеобразный стул до 4 раз в сутки. Ребенок был госпитализирован в МДГКБ с направляющим диагнозом «инфекционный мононуклеоз».

При поступлении состояние ребенка было средней тяжести. Температура тела 38,1 °C. Кожные покровы бледные, мелкоточечная сыпь на ладонях и стопах, пастозности и отеков нет. Склерит, явления хейлита, которые в последующие сутки были менее выражены. Гиперемия ротоглотки. Отмечается увеличение лимфатических узлов шеи: слева размером до 3 см, справа до 2 см, плотно-эластической консистенции, болезненные при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. Носовое дыхание незначительно затруднено. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД 26 в мин., SpO₂ 97%. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 120 в мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка выступает из-под края реберной дуги на 0,5 см. Стул кашицеобразный. Диурез сохранен. Менингеальных знаков нет.

Проведено лабораторно-инструментальное обследование. В клиническом анализе крови лейкоцитоз 22,3×10⁹/л, нейтрофилез (90%), лимфопения (6%), эритроциты 5,4×10¹²/л, гипохромия, микроцитоз, Hb 128 г/л, тромбоциты 304×10⁹/л, СОЭ 35 мм/ч. В общем анализе мочи протеинурия 0,7 г/л, гиперстенурия (относительная плотность 1040 г/л). В биохимическом анализе крови выраженная воспалительная активность: гипопротеинемия (61 г/л), гипоальбуминемия (29 г/л), значительное повышение уровня СРБ (117,7 мг/л, норма 0–9 мг/л). Имели место изменения в коагулограмме: повышение уровня фибриногена до 4,82 (норма 1,88–4,13) г/л, значительное повышение уровня D-димера – до 1181 (норма до 230) нг/мл, удлинение протромбинового времени до 17,8 (норма 9,9–13,4) секунд, увеличение МНО до 1,57 (норма 0,75–1,25).

При проведении ПЦР мазка/отделяемого из носоглотки и ротоглотки РНК SARS-CoV-2 не обнаружено. Иммуноферментный анализ (ИФА) крови: IgM к SARS-CoV-2 4,59 (референтные значения 0,00–0,99) COI, IgG к SARS-CoV-2 3,35 (референтные значения 0–10) ед/мл.

По данным УЗИ лимфатических узлов: признаки двустороннего шейного лимфаденита, без признаков абсцедирования.

Таким образом, на основании клинико-лабораторных данных проводился дифференциальный диагноз между БК, ДМВС, ассоциированным с COVID-19, дебютом системного варианта ювенильного идиопатического артрита, инфекционным мононуклеозом, энтеровирусной инфекцией, сепсисом. Ребенку была назначена антибактериальная терапия (цефтриаксон внутривенно), АСК (250 мг 4 раза в сутки, 70 мг/кг/сут внутрь), инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами.

По данным ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 157–176 уд/мин., вертикальное положение электрической оси сердца (рис. 6).

По данным ЭхоКГ отмечалось умеренное снижение (60%) фракции выброса ЛЖ (норма больше 65%), морфометрические показатели ЛЖ в норме (конечный диастолический размер 30 мм, конечный систолический размер 21 мм, конечный диастолический объем 36 мл), коронарные артерии не изменены.

УЗИ брюшной полости и почек: гепатоспленомегалия, количественная мезентериальная лимфаденопатия, свободная жидкость в межпетлевых пространствах в умеренном количестве: в правом латеральном канале до 7 мм, в левом латеральном канале до 19 мм. По данным серологического обследования (ИФА) были обнаружены сомнительные титры антител к раннему антигену вируса Эпштейна-Барр.

На 11 день от начала заболевания у девочки сохранялась фебрильная лихорадка, отмечалось усиление сыпи с концентрацией вокруг коленных суставов, ребенок был консультирован ревматологом. В связи с длительной лихорадкой, поражением глаз по типу склерита, наличием хейлита, шейного лимфаденита, эритематозной сыпи (рис. 7), пастозности и эритемы ладоней и стоп ребенку установлен диагноз полной формы БК. Была назначена терапия ИГВВ (2 г/кг, непрерывная инфузия), далтепарин натрия (100 Ед/кг 2 раза в сутки, подкожно с целью профилактики тромбообразования под контролем анти-Ха-активности плазмы), продолжена терапия АСК (70 мг/кг/сут).

На 12 день болезни на фоне введения ИГВВ у ребенка фебрильная лихорадка не купировалась, но появился общий отечный синдром (отечность лица, век), олигоанурия. Введение ИГВВ было приостановлено, но в последующем терапия ИГВВ в курсовой дозе 28 г была проведена в полном объеме). Отмечена отрицательная динамика лабораторно-инструментальных показателей. В клиническом анализе крови лейкоциты 13,9х10⁹/л, нейтрофилез (91%), лимфопения (3%), анемия (эритроциты 3,7х10¹²/л, Hb 87 г/л), тромбоцитопения (100х10⁹/л), СОЭ 27 мм/ч. В биохимическом анализе крови прогрессировали гипопротеинемия (50 г/л), гипоальбуминемия (19 г/л), диспротеинемия – отмечено повышение уровня α1-глобулинов (13,7%, норма 2,6-5%), α2-глобулинов (16,9%, норма 4,9–10,5%), γ-глобулинов 24,8% (норма 9,7–18,9%), значительно возрос уровень СРБ (441 мг/л), зарегистрированы гипертриглицеридемия (2,24 ммоль/л, норма 0,45–1,7 ммоль/л), повышение уровня ферритина (62,7 мкг/л, норма 6–60 мкг/л), тропонина I (83,2 пг/мл, норма до 10 пг/мл), мочевины (8,6 ммоль/л, норма 1,1–4,6 ммоль/л), гипокалиемия (2,6 ммоль/л). Было зарегистрировано почти 90-кратное увеличение уровня ИЛ-6 в крови (572 пг/мл, норма – 0–6,4 пк/мл). По данным ЭхоКГ также отрицательная динамика в виде снижение систолической функции ЛЖ (снижение фракции выброса ЛЖ до 47%), при этом коронарные артерии не изменены. Таким образом, выявленные лабораторно-инструментальные признаки свидетельствовали о развитии дисфункции ЛЖ на фоне течения миокардита при ДМВС.

По данным обзорной рентгенографии органов грудной клетки отмечено увеличение кардиоторакального индекса до 0,57, перибронховаскулярные инфильтративные изменения.

В последующие дни в состоянии ребенка сохранялась отрицательная динамика: не купировалась фебрильная лихорадка (температура тела 38,8 °C), ребенок был вялый, капризный, прогрессировал отечный синдром (генерализованные отеки лица, век, асцит). В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, наросла одышка, ЧДД 40 в мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС 147 в мин. Артериальная гипотензия (артериальное давление 85/60 мм рт. ст.) Анурия в течение 22 часов. Учитывая анурию, генерализованные отеки, выраженную гипоальбуминемию ребенку с целью повышения онкотического давления плазмы крови проведена трансфузия альбумина, назначен фуросемид под контролем кислотно-основного состояния крови, установлен мочевой катетер. В связи с отсутствием мочи на фоне проводимых мероприятий, нарастанием гипокалиемии, отечного синдрома ребенок был переведен в ОРИТ.

При поступлении в ОРИТ состояние ребенка тяжелое, сознание поверхностное (оглушение). Кожные покровы бледные, периферические отеки на лице, кистях, голенях, стопах, симптом белого пятна 4 секунды. Дыхание самостоятельное, жесткое, проводные хрипы. ЧДД 60 в мин. Отмечалась одышка смешанного характера. SpO₂ 97%. Тоны сердца приглушены. ЧСС 143 в мин. Артериальная гипотензия (артериальное давление 75/43 мм рт. ст.) Учитывая артериальную гипотензию ребенку был установлен центральный венозный катетера, начато введение кардиотоников (допамин 8 мкг/кг/мин), произведена смена антибактериальной терапии (цефтриаксона на цефепим). На 13 день болезни отрицательная динамика в виде прогрессирования дыхательной недостаточности, снижения SpO₂ до 93%. Развился парез кишечника. Выявлялся смешанный лактат-ацидоз (рН 7,1, лактат 6 ммоль/л). Учитывая неэффективность проводимых лечебных мероприятий и ИГВВ, после исключения бактериального процесса, была начата пульс-терапия метилпреднизолоном.