12. Физическая активность в отдельных группах

12.4. Физическая активность при артериальной гипертонии

При АГ необходимыми условиями тренировки ССС являются развитие общей выносливости организма и повышение ФРС посредством аэробных нагрузок. В основе снижения уровня АД под воздействием регулярных ФТ лежит многофакторный механизм: уменьшение активности симпатоадреналовой системы, восстановление чувствительности барорецепторов, изменение распределение объемов жидкости и нормализация ренин-ангиотензиновой системы с развитием позитивных гемодинамических эффектов (уменьшением минутного объема крови, общего периферического сопротивления и сердечного индекса). Снижение активности симпатоадреналовой системы (уменьшение высвобождения норадреналина) может оказывать положительный профилактический эффект в отношении сосудистого ремоделирования, встречающегося при АГ.

Показано, что под влиянием ФТ динамического характера и умеренной интенсивности происходит снижение уровня АД на 2,6/1,8 мм рт. ст. у лиц без АГ и на 7,4/5,8 мм рт. ст. у пациентов, страдающих АГ.

Методические аспекты ФА при АГ:

• ФА начинается постепенно и с небольших нагрузок;
• оптимальным видом ФА является дозированная ходьба с постепенным наращиванием ее интенсивности, продолжительности (до 1 ч), расстояния (от 500 м до 4 км) и темпа;
• рекомендуемая ФА: лечебная гимнастика, ходьба, плавание, велосипед (велотренажер), ходьба на лыжах и т.п. (т.е. упражнения, повышающие выносливость и снижающие общее периферическое сопротивление сосудов);
• при начальных признаках АГ людям молодого возраста можно разрешить бег или быструю ходьбу;
• игра с мячом (футбол, волейбол, баскетбол, теннис) и отдельные работы в саду (без наклона головы, в удобном положении) также полезны, но действие этих видов ФА на стабилизацию уровня АД менее выражено;
• изометрические (статические) ФН (например, поднятие тяжестей, удержание груза руками, неподвижное стояние и сидение, сжатие кистей) могут повышать уровень АД, поэтому их следует исключить;
• ФН необходимо проводить при оптимальной температуре (следует избегать перегрева).

Противопоказаниями для занятий ЛФК при АГ являются: гипертонический криз и состояние после него или значительное (резкое) снижение АД на (20–30% от исходного уровня) с ухудшением самочувствия, АГ 3-й степени, наличие серьезных осложнений АГ (например, нарушения ритма сердца и т.п.).

Пациенты с АГ должны тренироваться под контролем врача и специалиста по ЛФК. Лечебную гимнастику необходимо начинать после снижения уровня АД и исчезновения жалоб, ухудшающих клиническое состояние пациента. Больным АГ особенно рекомендуется использовать в программах ФТ: • общеукрепляющие и дыхательные упражнения;

• упражнения на равновесие и координацию;
• упражнения, включающие в работу крупные мышцы туловища и нижних конечностей;
• упражнения на расслабление (релаксацию) мышц верхних конечностей, плечевого пояса, грудной клетки, корригирующие их гипертонус (чрезмерное напряжение).

При АГ 1-й степени интенсивность ФТ должна находиться в пределах 60–70% максимальной ЧСС (13–15 баллов по шкале Борга RPE), а при АГ 2-й степени – в пределах 40–60% максимальной ЧСС (12–13 баллов по шкале Борга RPE). Занятия ЛФК проводятся 4–5 раз в неделю по 20–30 мин или 2–3 раза в неделю по 40–60 мин.

В программах ФА при АГ возможно применение и упражнений статического характера в виде кратковременного удержания в руках гантелей или набивных мячей небольшой массы (1–2 кг), но при условии их обязательного сочетания с упражнениями на расслабление (постизометрическая релаксация). С осторожностью следует выполнять повороты головы и туловища.

При выполнении ФН уровень АД может повышаться, поэтому важно контролировать его до начала и после окончания занятий. В норме показатели АД возвращаются к исходному значению в пределах 10 мин, если этого не происходит, необходимо уменьшить ФА.

Для лиц с АГ, активно занимающихся спортивными играми и ФТ, в случае показаний для назначения антигипертензивных препаратов предпочтение следует отдавать блокаторам ангиотензиновых рецепторов типа 1 и ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента. Антагонисты кальция также могут быть рекомендованы, но они чаще способны вызывают эпизоды гипотензии после прекращения ФТ за счет выраженного вазодилатирующего эффекта. В случае показаний для комбинированной терапии желательными являются комбинации блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с тиазидоподобными диуретиками (хлорталидоном, индапамидом) или антагонистами кальция.

12.5. Физическая активность при хронической сердечной недостаточности

ФА разрешается всем больным ХСН I–IV ФК по NYHA, но при условии стабильного течения заболевания. Физическая реабилитация при ХСН абсолютно противопоказана при активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, врожденных пороках с цианозом, нарушениях ритма высоких градаций, приступах стенокардии на фоне низкой фракции выброса левого желудочка, прогрессировании одышки на отдыхе или при напряжении в предыдущие 3–5 дней, неконтролируемом СД, недавней эмболии, тромбофлебите, серьезных нарушениях ритма сердца. К относительным противопоказаниям можно отнести: увеличение массы тела на 1,8 кг в предшествующие 1–3 дня, терапию добутамином, снижение САД на ФН, ХСН IV ФК по NYHA, ЧСС на отдыхе 100 уд/мин и выше.

К относительным критериям, позволяющим инициировать у больных ХСН программу ФТ аэробного уровня, следует отнести:

• компенсацию СН в течение последних 3 нед;
• способность к разговору без одышки (с частотой менее 30 в минуту);
• ЧСС на отдыхе менее 110 уд/мин;
• меньше, чем умеренная утомляемость; • центральное венозное давление ниже 12 мм рт. ст. (для инвазивно наблюдаемых пациентов).

Основным для выбора режима ФА является определение исходной толерантности при помощи теста 6-минутной ходьбы (табл. 26).

Курс ФТ сроком от 3 мес позволяет увеличить толерантность и МПК до 33%! При этом доказано восстановление структуры и функции скелетной мускулатуры у больных с ХСН.

Методические аспекты ФА при ХСН:

• больные тренируются по специально разработанным программам;
• выбор ФА зависит от тяжести состояния пациента;
• положительный эффект ФТ у больных с ХСН исчезает через 3 нед после введения ограничения по ФА, поэтому надо стремиться к поддержанию ФА;
• больным с тяжелой ХСН может быть рекомендована дыхательная гимнастика, а больным с умеренной и легкой ХСН – более интенсивная ФА в виде ходьбы, занятий на тредмиле или велотренажере (5 раз в неделю по 20–30 мин).

Для пациентов, прошедших менее 150 м при 6-минутном тесте, т.е. имеющих III–IV ФК по NYНA, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые ФН не показаны (по крайней мере на начальном этапе). В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха (дыхательная гимнастика сидя). Это может быть простое раздувание шарика или резиновой игрушки в зависимости от самочувствия по нескольку раз в день. При возможности проводится тренировка вдоха и выдоха с помощью специальных спирометров. Доказано, что через 3–4 нед регулярные ФН в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к системному влиянию на организм: увеличивается толерантность к ФН, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение ХСН, достоверно замедляется прогрессирование заболевания.

Для пациентов, прошедших расстояние более 200 м и менее 350 м (при 6-минутном тесте), целесообразно рекомендовать ФН в виде ходьбы (режим малых нагрузок до 10 км/нед). Ухудшение состояния (усиление одышки, тахикардия, прогрессия усталости, снижение общей массы тела) является основанием для перехода на предыдущую ступень либо возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ от ФА нежелателен и должен рассматриваться как крайняя мера.

Таблица 26. Параметры ФА и потребления кислорода (VO ) 2max у больных ХСН по результатам 6-минутного теста

Для пациентов, прошедших за 6 мин хотя бы 350 м, показаны динамические ФН, в первую очередь в виде дозированной ходьбы. Общепринята следующая методика ФН в форме ходьбы:

I этап (вхождение)

• Продолжительность этапа – 6–10 нед.
• Частота занятий – 5 раз в неделю.
• Скорость движения – 25 мин/км.
• Расстояние – 1 км.
• При стабильной клинической картине возможен переход ко II этапу.

II этап

• Продолжительность этапа – 12 нед.
• Частота занятий – 5 раз в неделю.
• Скорость движения – 20 мин/км.
• Расстояние – 2 км.
• При стабильном клиническом состоянии – переход на постоянную форму занятий.
• Для пациентов, прошедших 500 м и более за 6 мин, показаны динамические ФН, например, ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км/ч и продолжительностью до 40 мин в день.
• Титрация нагрузки до 6–8 мес.

ФТ, в которые вовлекаются больные ХСН, отличаются своей вариабельностью как по продолжительности (от 10 до 60 мин), так и по частоте (от 3 до 7 раз в неделю). При этом больные ХСН с ФК менее 3 МЕ (примерно 25–40 Вт) имеют пользу даже от ежедневной ФА продолжительностью 5–10 мин, больные с ФК 3–5 МЕ (примерно 40–80 Вт) – от ФТ продолжительностью 15 мин 1–2 раза в день, а больные с ФК более 5 МЕ – от ФТ 3–5 раз в неделю в течение 20–30 мин.

На начальном (подготовительном) этапе ФТ должна сохраняться на низком уровне (40–50% от VO ) и быть продолжительностью 10–15 мин; продолжительность нагрузки и ее частота увеличиваются согласно наличию симптомов СН и клиническому состоянию больного. В течение основного этапа происходит постепенное повышение интенсивности ФН (50% →60%→70%) и ее длительности (от 10→15→20→30 мин). В целом наращивание ФТ происходит в следующей последовательности: сначала продолжительность, затем частота и далее интенсивность. Поддерживающий этап начинается после 6 мес и должен быть продолжительным, поскольку через 3 нед после завершения программы ФТ при условии отказа от ФА в домашних условиях положительные эффекты физической кардиреабилитации нивелируются.