12. Физическая активность в отдельных группах

Относительными критериями коррекции или прекращения программы ФТ у больных ХСН являются:

• увеличение одышки или утомляемости (≥14 баллов по шкале Борга);
• частота дыхания на ФН более 40 в минуту;
• пульсовое давление ниже 10 мм рт. ст. (разница между уровнем САД и уровнем ДАД);

Таблица 27. Распорядок дня больных ХСН в зависимости от ФК (J.Mc Murrey, 2000)

• снижение АД более 10 мм рт. ст. в течение ФН;
• появление или увеличение хрипов в легких;
• появление или учащение нарушений ритма сердца в период ФН;
• обильное потоотделение, бледность кожных покровов, дезориентация во времени и пространстве.

Советы для больных ХСН по ФА

Не рекомендуется пребывание больных ХСН в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта предпочтение отдается непродолжительным (до 2–2,5 ч) авиационным перелетам. Длительные авиаперелеты чреваты обезвоживанием, усилением отеков нижних конечностей и/или развитием тромбоза глубоких вен голени. При любой форме путешествий противопоказано длительное вынужденное фиксированное положение. Специально рекомендуются вставание, ходьба или легкая гимнастика каждые 30 мин. Всем пациентам с ХСН необходимо рекомендовать соблюдение режима дня, который должен включать в себя периоды бодрствования, отдыха, ФА, дневного и ночного сна (табл. 27).

Исследования, выполненные в ФГБУ ГНИЦ ПМ (Д.М.Аронов и соавт., 2001), показали положительное влияние 6-месячных ФТ умеренной интенсивности 3 раза в неделю в рандомизированном клиническом исследовании (против группы контроля – без ФТ) у больных ХСН II–III ФК по NYHA с фракцией выброса левого желудочка менее 40% (в среднем 38,5±1,5%) после перенесенного острого ИМ. Программа тренировок состояла из дыхательной и общеукрепляющей гимнастики, упражнений на вело- и силовых тренажерах, специально разработанных физических упражнений, влияющих на моторно-висцеральные рефлексы сегментов спинного мозга на уровне С3–С4 и D1–D8, иннервирующих сердце и стимулирующих механизмы компенсации центрального и периферического звена кровообращения. В построении занятий тщательно соблюдалась этапность; повышение объема и интенсивности нагрузки совершалось медленно.

Тренировочная программа была разделена на три периода, причем продолжительность каждого определялась не количеством недель, а количеством тренировочных занятий. Выделяли следующие периоды: вводно-адаптационный (подготовительный) – до 28 занятий, основной – до 40 занятий и поддерживающий. Первые 6–8 занятий длились 20–25 мин 3–4 раза в неделю, в дальнейшем продолжительность их возрастала до 45 мин; упражнения проходили в щадящем режиме (напряжение-расслабление). В основном периоде программа ФТ включала комплекс гимнастических упражнений, вело- и силовые тренажеры в щадяще-тренировочном режиме, при этом продолжительность занятий увеличивалась до 60 мин. Занятия поддерживающего периода проводились в тренирующем режиме с продолжительностью до 90 мин.

На фоне ФТ у больных ХСН (против группы больных без ФТ) на фоне повышения повседневной ФА (на 33%, р<0,05) отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение приступов стенокардии (на 30%), одышки при ФН (на 15%) и утомляемости (на 20%). При этом меньшее число больных ощущали трудности в сексуальной жизни (на 28%), испытывали депрессию и тревогу (на 38%), а также трудности в отношениях с близкими и друзьями (на 23%). У тренировавшихся пациентов реже развивались ССО (смерть, обострение ИБС, госпитализация из-за СН) против нетренировавшихся больных (5 и 30% соответственно).

Таким образом, повышение ежедневной ФА в результате вовлечения больных ХСН в тренировочные программы дает им возможность улучшить качество жизни и вернуться в активную жизнь семьи и общества.

12.6. Физическая активность при хронической обструктивной болезни легких

Отсутствие ФА способствует инвалидизации больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Одышка, которую испытывают пациенты с ХОБЛ в покое или рамках повседневной ФА, приводит к сидячему образу жизни и, возможно, изоляции дома. ФТ – основной компонент легочной реабилитации. ФТ являются безопасным и эффективным вмешательством для улучшения физического состояния и качества жизни больных ХОБЛ. Аэробные упражнения (езда на велотренажере или ходьба пешком) могут помочь восстановить и поддерживать функциональную активность дыхательной системы при ХОБЛ.

Перед назначением ФА пациентам с ХОБЛ необходимо медицинское обследование с последующим медицинским наблюдением. ФА должна быть строго индивидуализирована по интенсивности, объему, продолжительности и частоте. Очень важно у таких больных оценить ССР. Поскольку одышка – часто основной фактор, определяющий толерантность к ФН у больных ХОБЛ, ее оценка может быть использована при мониторинге интенсивности физических упражнений пациента. Оценить ФРС больного ХОБЛ можно посредством 6-минутного теста или нагрузочных проб на ВЭМ или тредмиле, используя шкалу Борга и шкалу оценки одышки (см. табл. 11).

Методические аспекты ФА при ХОБЛ:

• рекомендуются физические упражнения средней интенсивности;
• физические упражнения выполняются короткими интервалами и чередуются с регулярными периодами отдыха;
• ФА начинается с малых нагрузок, и постепенно их интенсивность увеличивается до средней;
• для большинства пациентов 15 мин умеренной ФА 3 дня в неделю, вероятно, является минимальным количеством для получения достаточного клинического эффекта физических упражнений; постепенно длительность одного занятия увеличивается до 30–40 мин;
• желательно сочетать обучение упражнениям с сопротивлением с аэробной программой обучения, чтобы помочь увеличить выносливость,
• пациента следует обучать диафрагмальному дыханию, выдоху через сомкнутые губы. Такая стратегия дыхания может помочь пациентам справиться с периодами одышки и ее снижения при ФТ.

Вовлеченность больных ХОБЛ в программы ФТ ведет к повышению ФРС, снижению тревоги в связи с одышкой, усталости, обеспечивает большую независимость в повседневной деятельности и улучшение качества жизни. Эти положительные результаты возникают, несмотря на сохранение после ЛФК нарушений функций легких. Больные ХОБЛ, которые занимаются физическими упражнениями, показывают лучший результат на тестах беглости речи.

Исследования, выполненные в ФГБУ ГНИЦ ПМ (М.Г.Бубнова, Д.М.Аронов, Н.К.Новикова, Ю.Н.Сулим, 2015), показали положительное влияние 4-месячных ФТ умеренной интенсивности (50–60% от пороговой мощности ФН) 3 раза в неделю в рандомизированном клиническом исследовании (против группы контроля – без ФТ) у курящих больных ХОБЛ (с 1 и 2-й степенью обструкции), страдающих ИБС и АГ.

За время ФТ сократилось количество выкуренных сигарет (на 26,3%, р<0,001); уменьшились ЧСС (на 5,1%, р<0,05), уровни САД (на 23,2%, р<0,01) и ДАД (на 20,6%, р<0,01), а также увеличились продолжительность выполняемой ФН при ВЭМ-пробе (на 38%, р<0,001) и время до развития ишемии миокарда на высоте ФН (на 13,5%, р<0,05). По данным ЭхоКГ через 4 мес систематических ФТ у таких больных отмечалось достоверное уменьшение объемных характеристик сердца на фоне увеличения фракции выброса левого желудочка и снижения среднего давления в легочной артерии. При этом произошло улучшение показателей, характеризующих функцию внешнего дыхания: повышение жизненной емкости легких (на 12,6%, р<0,001) и объема форсированного выдоха за 1-ю минуту (на 20,9%, р<0,001). Это сочеталось с уменьшением концентраций в крови ХС ЛНП (на 28,1%, p<0,01), ТГ (на 22,3%, p<0,05) и фибриногена (на 10,3%, p<0,01) на фоне повышения уровня ХС ЛВП (на 7,8%, р<0,05).

Под влиянием ФТ у больных ХОБЛ, страдающих также ИБС и АГ, улучшились показатели психологического статуса: по шкале HADS уменьшилась выраженность депрессии (на 31,6%, р<0,001) и тревоги (на 23,9%, р<0,001); показатели качества жизни: по опроснику SF-36 – повысились общее состояние здоровья (на 88,9%, р<0,001), жизненная активность (на 54,2%, р<0,001), психологическое здоровье (на 27,6%, р<0,001), социальное функционирование (на 50,7%, р<0,001) и ролевое эмоциональное функционирование (на 180%, р<0,001). Это свидетельствовало о повышении у больных самооценки здоровья и появлении в них уверенности в положительных результатах проводимого лечения. Анализ респираторного опросника госпиталя Святого Георгия после завершения программы ФТ показал положительную динамику в снижении выраженности таких категорий качества жизни, как «симптомы» (на 11,7%, р<0,001) и «влияние» (на 31,7%, р<0,001).

Таким образом, повышение ежедневной ФА с вовлечением больных ХОБЛ, особенно с начальными и умеренными симптомами обструкции дыхательных путей, в программы систематических ФТ позволяет существенно улучшить течение болезни и качество их жизни, а также позволяет держать под контролем сопутствующие заболевания (ИБС, АГ, СД).