12. Физическая активность в отдельных группах

12.6. Физическая активность при хронической обструктивной болезни легких

Отсутствие ФА способствует инвалидизации больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Одышка, которую испытывают пациенты с ХОБЛ в покое или рамках повседневной ФА, приводит к сидячему образу жизни и, возможно, изоляции дома. ФТ – основной компонент легочной реабилитации. ФТ являются безопасным и эффективным вмешательством для улучшения физического состояния и качества жизни больных ХОБЛ. Аэробные упражнения (езда на велотренажере или ходьба пешком) могут помочь восстановить и поддерживать функциональную активность дыхательной системы при ХОБЛ.

Перед назначением ФА пациентам с ХОБЛ необходимо медицинское обследование с последующим медицинским наблюдением. ФА должна быть строго индивидуализирована по интенсивности, объему, продолжительности и частоте. Очень важно у таких больных оценить ССР. Поскольку одышка – часто основной фактор, определяющий толерантность к ФН у больных ХОБЛ, ее оценка может быть использована при мониторинге интенсивности физических упражнений пациента. Оценить ФРС больного ХОБЛ можно посредством 6-минутного теста или нагрузочных проб на ВЭМ или тредмиле, используя шкалу Борга и шкалу оценки одышки (см. табл. 11).

Методические аспекты ФА при ХОБЛ:

• рекомендуются физические упражнения средней интенсивности;
• физические упражнения выполняются короткими интервалами и чередуются с регулярными периодами отдыха;
• ФА начинается с малых нагрузок, и постепенно их интенсивность увеличивается до средней;
• для большинства пациентов 15 мин умеренной ФА 3 дня в неделю, вероятно, является минимальным количеством для получения достаточного клинического эффекта физических упражнений; постепенно длительность одного занятия увеличивается до 30–40 мин;
• желательно сочетать обучение упражнениям с сопротивлением с аэробной программой обучения, чтобы помочь увеличить выносливость,
• пациента следует обучать диафрагмальному дыханию, выдоху через сомкнутые губы. Такая стратегия дыхания может помочь пациентам справиться с периодами одышки и ее снижения при ФТ.

Вовлеченность больных ХОБЛ в программы ФТ ведет к повышению ФРС, снижению тревоги в связи с одышкой, усталости, обеспечивает большую независимость в повседневной деятельности и улучшение качества жизни. Эти положительные результаты возникают, несмотря на сохранение после ЛФК нарушений функций легких. Больные ХОБЛ, которые занимаются физическими упражнениями, показывают лучший результат на тестах беглости речи.

Исследования, выполненные в ФГБУ ГНИЦ ПМ (М.Г.Бубнова, Д.М.Аронов, Н.К.Новикова, Ю.Н.Сулим, 2015), показали положительное влияние 4-месячных ФТ умеренной интенсивности (50–60% от пороговой мощности ФН) 3 раза в неделю в рандомизированном клиническом исследовании (против группы контроля – без ФТ) у курящих больных ХОБЛ (с 1 и 2-й степенью обструкции), страдающих ИБС и АГ.

За время ФТ сократилось количество выкуренных сигарет (на 26,3%, р<0,001); уменьшились ЧСС (на 5,1%, р<0,05), уровни САД (на 23,2%, р<0,01) и ДАД (на 20,6%, р<0,01), а также увеличились продолжительность выполняемой ФН при ВЭМ-пробе (на 38%, р<0,001) и время до развития ишемии миокарда на высоте ФН (на 13,5%, р<0,05). По данным ЭхоКГ через 4 мес систематических ФТ у таких больных отмечалось достоверное уменьшение объемных характеристик сердца на фоне увеличения фракции выброса левого желудочка и снижения среднего давления в легочной артерии. При этом произошло улучшение показателей, характеризующих функцию внешнего дыхания: повышение жизненной емкости легких (на 12,6%, р<0,001) и объема форсированного выдоха за 1-ю минуту (на 20,9%, р<0,001). Это сочеталось с уменьшением концентраций в крови ХС ЛНП (на 28,1%, p<0,01), ТГ (на 22,3%, p<0,05) и фибриногена (на 10,3%, p<0,01) на фоне повышения уровня ХС ЛВП (на 7,8%, р<0,05).

Под влиянием ФТ у больных ХОБЛ, страдающих также ИБС и АГ, улучшились показатели психологического статуса: по шкале HADS уменьшилась выраженность депрессии (на 31,6%, р<0,001) и тревоги (на 23,9%, р<0,001); показатели качества жизни: по опроснику SF-36 – повысились общее состояние здоровья (на 88,9%, р<0,001), жизненная активность (на 54,2%, р<0,001), психологическое здоровье (на 27,6%, р<0,001), социальное функционирование (на 50,7%, р<0,001) и ролевое эмоциональное функционирование (на 180%, р<0,001). Это свидетельствовало о повышении у больных самооценки здоровья и появлении в них уверенности в положительных результатах проводимого лечения. Анализ респираторного опросника госпиталя Святого Георгия после завершения программы ФТ показал положительную динамику в снижении выраженности таких категорий качества жизни, как «симптомы» (на 11,7%, р<0,001) и «влияние» (на 31,7%, р<0,001).

Таким образом, повышение ежедневной ФА с вовлечением больных ХОБЛ, особенно с начальными и умеренными симптомами обструкции дыхательных путей, в программы систематических ФТ позволяет существенно улучшить течение болезни и качество их жизни, а также позволяет держать под контролем сопутствующие заболевания (ИБС, АГ, СД).

12.7. Физическая активность при артритах и артрозах

Люди с артритом и артрозами обычно обеспокоены тем, что ФА может сделать их состояние хуже. Артроз может быть болезненным и вызвать усталость, что делает затруднительным начало или поддержание регулярной ФА. Тем не менее лиц, имеющих проблемы с опорно-двигательным аппаратом, следует вовлекать в программы регулярной ФА. Исследования показывают, что пациенты с болезнями суставов могут надеяться на улучшение состояния под влиянием регулярной ФА за счет уменьшения болевых ощущений, повышения ФА, улучшения качества жизни и психического здоровья. Посредством регулярной ФА можно отсрочить наступление инвалидности у пациентов с артритом. Кроме того, ФА может также помочь людям с артритом управлять другими ХНИЗ, такими как СД, заболевания сердца и ожирение.

ФА рекомендуется почти для всех форм артрита. Тип и количество ФА должны соответствовать тяжести клинического состояния пациента. Когда упражнения выполняются в безопасном режиме, ФА не усиливает болезнь и чувство боли.

Методические аспекты ФА при болезнях суставов:

• любая ФА лучше, чем ничего;
• большинству людей рекомендуется ФА умеренной интенсивности в течение от 130 до 150 мин (2 ч 10 мин и 2 ч 30 мин) в неделю или ФА высокой интенсивности 75 мин (1 ч и 15 мин); активность от 3 до 5 дней в неделю с эпизодичностью от 30 до 60 мин;
• некоторые люди, страдающие артритом, могут безопасно выполнять ФА умеренной интенсивности больше 150 мин/нед;
• высокие, а особенно очень высокие уровни ФА могут иметь дополнительные риски: риски получения травм, высокий риск развития тазобедренного и коленного артрита;
• выполняемая ФН не должна нагружать суставы слишком сильно;
• активные физические упражнения следует выполнять в облегченных условиях (в положении лежа, на четвереньках, сидя, в воде), и их выполнение не должно сопровождаться болевыми ощущениями;
• рекомендуются ежедневные физические упражнения на гибкость для поддержания нормального диапазона движения в суставах и те, которые заставляют работать все основные группы мышц тела (например, ноги, бедра, спина, живот, грудь, плечи и руки);
• полезные виды ФА: ходьба пешком, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, общеразвивающие и дыхательные упражнения, упражнения со снарядами (мячами, палками) в положении лежа и сидя, плавание;
• исключаются прыжки, подскоки, упражнения с гантелями, гирями в положении стоя.

Показано, что для уменьшения риска перелома шейки бедра рекомендуется ФА умеренной интенсивности от 120 до 300 мин/нед. Необходимо выбрать такую ФА, которая подходит конкретному пациенту и доставляет ему удовольствие. Для оценки интенсивности ФА можно использовать шкалу Борга (см. табл. 11).

Некоторые пациенты, страдающие артритом, могут быть склонны к падению, что определяет необходимость выполнять ФА, улучшающую баланс. Упражнения на баланс (например, обратная ходьба, ходьба боком, ходьба «пятка и носок», стояние на одной ноге) следует выполнять не менее 3 раз в неделю.

Советы для начала и поддержания программы ФА у больных артритами:

• начинать необходимо с более низкой ФА и увеличивать ее медленно;
• для приспособления к новому уровню ФА требуется больше времени; если у молодых людей имеется возможность увеличивать ФА понемногу каждую неделю, то у лиц старшего возраста на это может уйти до 3–4 нед;
• объем ФА следует расширять постепенно, по крайней мере не более 10 мин за один раз; это позволит обеспечить достаточное время для приспособления тела пациента к новому уровню ФА;
• симптомы артрита, такие как боль, скованность и усталость, могут приходить и уходить; при усилении симптомов артрита объем и интенсивность ФА следует уменьшить или прекратить; например, за счет сокращения длительности ежедневной ФА – прогуливаться 15 мин вместо 30 мин, частоты ФА – вместо 4 раз 2 раза в неделю, изменения вида ФА – заменить ходьбу катанием на велосипеде. При исчезновении симптомов можно постепенно увеличивать ФА до первоначального уровня.