Список сокращений

Противопоказания к проведению ИВЛ на дому

• Отказ законных представителей пациента младше 15 лет или самого пациента старше 15 лет получать ИВЛ на дому.
• Нестабильноe клиническое состояние пациента, требующее объема медицинской помощи, который не может быть оказан в домашних условиях.

Небезопасные условия для пациента:

• наличие пожароопасности, угрозы для здоровья или безопасности пациента, включая антисанитарные условия,
• неадекватные домашние условия (неэффективное домашнее отопление и кондиционирование воздуха, а также электроснабжение).

Неадекватность ресурсов для помощи на дому:

• отсутствие необходимого оборудования, расходных материалов, лекарственных средств для оказания ИВЛ в домашних условиях,
• недостаточный для обеспечения режима ИВЛ уровень медицинского наблюдения пациента по месту жительства при значительной его территориальной удаленности от зоны обслуживания выездной бригады ПМП,
• недостаточное количество компетентных лиц (не менее двух), осуществляющих уход за пациентом и прошедших соответствующее обучение.

Противопоказания к проведению нИВЛ

Абсолютные:

1. клиническая смерть и необходимость немедленной интубации;
2. невозможность плотного прилегания маски и эффективной вентиляции после того, как испробованы все доступные маски для неинвазивной вентиляции;
3. активное желудочно-кишечное кровотечение;
4. гемодинамическая нестабильность, гемодинамически значимые аритмии;
5. массивная тромбоэмболия легочной артерии;
6. кома (за исключением обратимой гиперкапнической комы);
7. высокий риск аспирации (необходимость защиты дыхательных путей);
8. недавно проведенные операции на ротовой полости, пищеводе или желудке (за исключением эндоскопической гастростомы;
9. ожоги и травмы лица, в том числе перелом нижней челюсти или костей черепа.

С осторожностью использовать методику при:

1. бульбарном и псевдобульбарном синдроме;
2. неспособности больного к откашливанию обильного секрета на фоне использования откашливателя и (или) санационной бронхоскопии или других методов дренирования мокроты;
3. синдроме центрального апное;

1. анатомических особенностях, предрасполагающих к значительной утечке воздуха, при сохранении эффективной вентиляции;
2. неспособности больного к сотрудничеству с медперсоналом на фоне использования седативных средств;
3. выраженном ожирении (более 200% от идеальной массы тела);
4. неспособности больного убрать маску с лица в случае рвоты;
5. обструкции верхних дыхательных путей;
6. аэрофагии.

Решение о применении нИВЛ у больных с дыхательной недостаточностью принимается при оценке клинической картины (диспноэ, тахипноэ, участие в дыхании вспомогательных мышц, парадоксальные абдоминальные движения), напряжения газов артериальной крови и анализа возможных противопоказаний.

При острой дыхательной недостаточности ориентируются на следующие критерии (достаточно трех из пяти критериев):

1. Ph < 7,35 при PaCO₂ > 45 мм рт.ст.;
2. PaO₂/FiO2 < 200;
3. одышка в покое;
4. тахипноэ с частотой дыхательных движений (ЧДД) > 25 в мин;
5. использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, в том числе парадоксальное дыхание.

При хронической дыхательной недостаточности показания к неинвазивной вентиляции различаются в зависимости от нозологии:

1. Обструктивные заболевания легких:

• хроническая дневная гиперкапния с PaCO₂ ≥ 50мм рт.ст.;

б) ночная гиперкапния с уровнем PaCO₂ ≥ 55 мм рт.ст.;

в) стабильная дневная гиперкапния с PaCO₂ в пределах 46–50 мм рт.ст. и рост PaCO₂ во сне на ≥ 10 мм рт.ст.;

г) стабильная дневная гиперкапния в пределах PaCO₂ 46–50 мм рт.ст. и минимум две госпитализации за год с респираторным ацидозом;

д) необходима вентиляционная поддержка после эпизода обострения, согласно клинической ситуации.

1. Рестриктивные заболевания грудной клетки:

• хроническая дневная гиперкапния с PaCO₂ ≥ 45 мм рт.ст.;

б) ночная гиперкапния с уровнем PaCO₂ ≥ 50 мм рт.ст.;

в) дневная нормокапния и рост PaCO₂ на ≥ 10 мм рт.ст. во сне.

3) Синдром ожирения—гиповентиляции:

a) проведена полисомнография;

б) CPAP-терапия (режим ИВЛ постоянным положительным давлением) неэффективна;

в) ≥ 5-минутный рост PaCO₂ ≥ 55 мм рт.ст. во сне или рост PaCO₂ ≥ на 10 мм рт.ст. и более по сравнению с бодрствованием.

4) Нейромышечные заболевания:

a) снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) < 70% от должных величин;

б) хроническая дневная гиперкапния PaCO₂ ≥ 45 мм рт.ст.;

в) ночная гиперкапния с уровнем PaCO₂ ≥ 50 мм рт.ст.;

г) дневная нормокапния и рост PaCO₂ >10 мм рт.ст. во сне;

д) быстрое и значительное снижение ЖЕЛ.

нИВЛ можно проводить практически во всех существующих видах и режимах. Никаких особых преимуществ ни один из этих режимов не имеет, хотя у каждого из них есть свои достоинства. Режимы, контролируемые по давлению, позволяют лучше компенсировать утечки, а режимы, контролируемые по объему, обеспечивают стабильную величину минутной вентиляции. Кроме того, надо помнить, что при применении режима PSV (вентиляция с поддержкой по давлению), утечки из-под маски могут сильно влиять на длительность фазы вдоха и уровень ауто-ПДКВ, а следовательно, на эффективность и комфортность вентиляции.

Параметры вентиляции: уровень ПДКВ и PSV (вентиляция с поддержкой по давлению) устанавливают индивидуально исходя из конкретной клинической ситуации. Параметры вентиляции регулируют по данным постоянной пульсоксиметрии, определения газового состава крови и параметров внешнего дыхания. PSV устанавливают на таком уровне, чтобы дыхательный объем (ДО) был не ниже 5 мл/кг, ЧДД — не выше 25 в минуту. Исходный минимальный уровень ПДКВ следует увеличивать ступенчато на 2–3 см вод.ст.

Показатели правильного подбора поддержки давлением — дыхательный комфорт больного, субъективные ощущения облегчения дыхания, отсутствие участия вспомогательных мышц в акте дыхания, исчезновение абдоминальных парадоксальных движений.

При необходимости по мере проведения ИВЛ параметры вентиляции корректируют с учетом показателей газового состава крови и функции внешнего дыхания больного. Надо отметить, что по сравнению с высокими давлениями, необходимыми для преодоления сопротивления эндотрахеальной трубки, масочная вентиляция требует относительно низких давлений (обычно менее 20 см вод.ст.) для разгрузки дыхательных мышц, обеспечения их адекватного отдыха и облегчения диспноэ.