только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 10 / 12
Страница 2 / 3

УЗИ-АССИСТИРОВАННЫЙ ОСМОТР У ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ТЭЛА

Шкала Geneva (пересмотренная)

Признак Оригинальная версияБаллы Упрощенная версияБаллы

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе ЧСС 75-94 в мин. ЧСС ≥95 в мин. Операция/перелом в течение прошедшего месяца Кровохарканье Активный рак Боль в одной нижней конечности Боль в нижней конечности при пальпации/односторонний отек Возраст >65 лет 3 3 5 2 2 2 3 4 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1
Клиническая вероятность наличия ТЭЛА Трех-уровневая оценка Низкая вероятность Промежуточная вероятность Высокая вероятность Двух-уровневая оценка ТЭЛА маловероятна ТЭЛА вероятна 0-3 4-10 ≥11 0-1 2-4 ≥5

Рис. 17. Упрощенная или пересмотренная версия шкалы Geneva [50]. Сокращения: ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ЧСС — частота сердечных сокращений.

Шкала Wells

Признак Балл Оригинальная версия Балл Упрощенная версия
Клинические признаки и симптомы тромбоза глубоких вен (минимум отечность и боль при пальпации в проекции глубоких вен) Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА ЧСС>100 уд./мин Иммобилизация на протяжении не менее 3 дней или хирургическое лечение в предшествующие 4 нед. ТГВ/ТЭЛА в анамнезе Кровохарканье Онкология (на терапии, терапия в последние 6 мес. либо паллиативное лечение) 3 3 1,5 1,5 1,5 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Клиническая вероятность наличия ТЭЛА Низкая вероятность Промежуточная вероятность Высокая вероятность 0-1 2-6 >6 ≤1 - ≥2

Рис. 18. Шкала Wells [54, 55].

Сокращения: ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ЧСС — частота сердечных сокращений.

Для обеих когорт применение шкалы 4PEPS привело к очень низкому уровню диагностических неудач и существенному сокращению использования визуализирующих методик.

Использование валидированных шкал для оценки предтестовой вероятность — важный и принципиальный момент. Ориентироваться только на концентрацию Д-димера не совсем корректно. Этот маркер имеет высокую чувствительность — 97%, но очень низкую специфичность — 41%.

Повышение уровня Д-димера отмечено при различных состояниях:

  • После операций;
  • Травмы;
  • Инфекционные заболевания;
  • ИМ/инсульт/сердечная недостаточность;
  • У госпитализированных пациентов;
  • При раке;
  • При беременности;
  • При хронических заболеваниях почек;• Повышается с возрастом.

Когда нужно проводить трансторакальную ЭхоКГ пациентам с подозрением на ТЭЛА:

  1. Когда выполнение КТ в ближайшее время невозможно;
  2. У пациента с высоким риском летального исхода;
  3. У пациента с подтвержденной ТЭЛА по данным КТ-ангиографии.

ЭхоКГ не является “золотым стандартом” диагностики ТЭЛА, но позволяет классифицировать ТЭЛА по риску летального исхода. Хотелось бы подчеркнуть, что при ЭхоКГ важно оценивать не столько расчетное систолическое давление в легочной артерии, сколько параметры дисфункции ПЖ. Показатели расчетного систолического давления в легочной артерии очень вариабельны и не обладают предсказательной ценностью. В то же время, показатели сократительной способности ПЖ в сочетании с оценкой маркеров миокардиального повреждения обладают высокой прогностической точностью.

При выполнении ЭхоКГ у пациента с большой вероятностью ТЭЛА высокого риска, в зависимости от клинической ситуации следует использовать необходимые ЭхоКГ трансторакальные доступы, в которых оцениваются сегменты миокарда ЛЖ и ПЖ [7]:

  • парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ;
  • парастернальная позиция по короткой оси ЛЖ (на уровне митрального клапана, на уровне папиллярных мышц);
  • апикальная четырехкамерная позиция;
  • субкостальная позиция длинной оси НПВ;
  • супрастернальная позиция.

Рис. 19. Парастернальная позиция, визуализация по длинной оси ЛЖ.

Пациент может находиться в положении лежа на левом боку, лежа на спине, в положении с приподнятым изголовьем. Для оператора максимально удобно положение пациента лежа на левом боку, но в условиях отделения реанимации это не всегда выполнимо.

Парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ (рис. 19) позволяет визуализировать и оценить:

  • диаметр проксимальной части выносящего тракта ПЖ (при ИМ в бассейне правой коронарной артерии);

Парастернальная позиция по короткой оси ЛЖ на уровне митрального клапана (рис. 20) позволяет визуализировать и оценить:

  • парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу ЛЖ на уровне базальных и средних сегментов ЛЖ;
  • увеличение проксимального и дистального диаметров выходного тракта ПЖ.

Рис. 20. Парастернальная позиция, визуализация по короткой оси ЛЖ на уровне митрального клапана: парадоксальное уплощение межжелудочковой перегородки, расширение выходного тракта ПЖ.

Апикальная четырехкамерная позиция (рис. 21) позволяет визуализировать и оценить:

  • соотношение ЛЖ и ПЖ;
  • трансклапанные потоки на предсердно-желудочковых клапанах, в том числе наличие, выраженность и направление потоков митральной и трикуспидальной регургитаций;
  • оценить сократимость ЛЖ и свободной стенки ПЖ;
  • оценить признак МакКоннелла;
  • выявить снижение TAPSE;
  • определить внутрисердечные эхомассы в правых камерах.