8. ОСОБЕННОСТИ ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ

8.1. Плановая вакцинопрофилактика детей в период пандемии COVID-19 [1, 2]

Плановые прививки здоровым и неконтактным детям не должны останавливаться!

Вакцинация не повышает риск инфицирования ребенка в период пандемии и не ослабляет иммунный ответ против возбудителя инфекции с высоким уровнем распространения в данный период времени.

Напротив, необходимо продолжать первичную вакцинацию младенцев и детей младшего возраста в соответствии с рутинными программами для предотвращения угрозы вспышек и эпидемий контролируемых инфекций, как например, кори, полиомиелита, дифтерии и коклюша.

Дети, которым вакцинация не была выполнена в срок, прививаются в рамках “догоняющей” вакцинации с соблюдением схем и интервалов, указанных в национальном календаре профилактических прививок (НКПП) и инструкции по применению ИМБП. При этом график иммунизации должен быть спланирован так, чтобы ребёнок был введен в календарь по возрасту за меньшее количество посещений. С этой целью следует использовать преимущественно комбинированные вакцины с широким спектром инфекционных антигенов. Допускается одновременное введение вакцин (кроме BCG) в один день, разными шприцами в разные участки тела.

Первостепенная значимость должна уделяться выполнению первичных схем иммунизации детей первых лет жизни преимущественно с применением многокомпонентных педиатрических комбинированных вакцин в чётком соответствии с НКПП и рекомендациями, содержащимися в инструкции по применению. Особенно важно прививать восприимчивых лиц и пациентов из групп риска против пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции типа b, сезонного гриппа.

Необходимо обратить внимание, что в настоящее время ведутся исследования о вероятной защитной роли в отношении коронавирусной инфекции нового типа целого ряда широко используемых традиционных аттенуированных вакцин, таких как BCG, вакцин против кори, краснухи, эпидемического паротита и оральной полиовакцины [2, 3]. Коллектив учёных в ходе анализа заболеваемости COVID-19 пришёл к выводу, что широко применяемые рутинные программы вакцинации против кори, краснухи и эпидемического паротита могут предотвратить смертельные исходы и тяжелые формы заболеваний COVID-19 в уязвимых группах населения по всему миру. Для стран, применяющих длительное время рутинную программу иммунизации BCG, характерен значимо низкий уровень заболеваемости и смертности COVID-19 в сравнении с государствами, её не использующими. Предположительная связь обусловлена потенциальной стимуляцией неспецифического иммунитета прививкой против туберкулёза [4-6].

Кроме того, вакцинацию против гриппа связывают со снижением тяжести течения коронавирусной инфекции, сокращением положительных результатов тестирования на COVID-19, что диктует необходимость расширять использование противогриппозной вакцинации для снижения беремени COVID-19 [7]. В частности, результаты исследования среди 92 тыс. пациентов с COVID-19 продемонстрировали, что пациенты, недавно привитые против гриппа, имели на 8% меньше потребности в интенсивной терапии, на 18% ниже вероятность потребности в инвазивной респираторной поддержки и на 17% ниже вероятность смерти [8].

Гипотезу о возможном влиянии ранее проведенной вакцинации против пневмококковой инфекции на заболеваемость и смертность от COVID-19 подтверждают результаты исследований в странах Европейского союза и США, а также результаты предварительных подсчётов, согласно которым при своевременной вакцинации против пневмококка удалось бы избежать примерно 10% всех смертей от COVID-19 за счет предотвращения появления пневмококковой суперинфекции [7].

Иммунизацию следует проводить в условиях строгого соблюдения мер предупреждения распространения COVID-19.

В регионах, где плановая иммунизация была сокращена или приостановлена вследствие распространения COVID-19, она должна быть начата и активизирована при первой же возможности, как только эпидемиологическая ситуация позволит возобновить работу служб первичной медико-санитарной помощи.

В регионах с приостановленной иммунизацией должны быть незамедлительно проведены мероприятия по активному выявлению, прежде всего, непривитых детей и планированию графика их вакцинации.

Следует усилить меры контроля эпидемиологический ситуации в отношении вакциноуправляемых инфекций с целью своевременного принятия решения о проведении экстренной иммунопрофилактики или подчищающей иммунизации.

Следует отложить вакцинацию тем, кто возможно заражен SARSCoV-2, независимо от наличия симптомов, до тех пор, пока они не будут соответствовать критериям прекращения изоляции [2, 9]. Хотя легкое заболевание не является противопоказанием к вакцинации, отсрочка позволяет избежать воздействия COVID-19 на медицинский персонал или других пациентов. Среди подтвержденных случаев заражения было бы разумно отложить вакцинацию до устранения болезни, особенно у госпитализированных пациентов в случаях тяжелого и умеренного течения инфекции. Также разумно отложить введение любых живых вакцин пациентам с COVID-19, которые получали лечение иммуноглобулином или плазмой. Легкие симптомы, такие как лихорадка и/или кашель, не обязательно являются противопоказанием для вакцинации [10-12]. В таких случаях с целью принятия решения медицинский работник должен оценить степень риска и пользы, тяжести симптомов, а также риска и тяжести заболеваний, которые можно предотвратить с помощью вакцинации. В случае временного отлагательства вакцинации, обычный график вакцинации ребенка должен быть возобновлен как можно скорее после выздоровления. Если требуется постконтактная профилактика вакциной или иммуноглобулинами (например, против кори, эпидемического паротита, гепатита А, гепатита В, ветряной оспы), ее следует проводить без промедления. Не существует антагонистического взаимодействия между тестом определения течения инфекции, вызванной SARSCoV-2, рутинной вакцинацией и проведением иммунодиагностических проб туберкулёза [11].

8.2. Вакцинация детей против инфекции, вызванной SARS-CoV-2

Вакцины против SARS-CoV-2 доказали свою эффективность для предотвращения тяжелых заболеваний, госпитализации и смертности среди взрослых. Взгляд на вакцинацию среди уязвимой категории — детской популяции — против COVID-19 на протяжении ситуации с пандемией менялась. Изначально иммунизация детей не рассматривалась в качестве необходимой меры борьбы в связи с низким уровнем заболеваемости и тяжести течения инфекции в данной возрастной группе. В последующем применение профилактических прививок предполагалась с целью достижения широкого коллективного иммунитета, при этом дети рассматривались в качестве значимых участников циркуляции инфекции. В связи с меняющейся эпидемической ситуацией в мире и повышением бремени и тяжести COVID-19 среди детского населения в настоящее время происходит период накопления опыта использования вакцин против COVID-19 у детей в ходе клинических исследований с целью принятия окончательного решения.

Общемировые данные заболеваемости и смертности от инфекции, вызванной SARS-CoV-2, демонстрировали с начала пандемии COVID19, значимо меньшее количество случаев заболевания и случаев смерти в детской популяции, чем среди взрослых [13]. Однако в 2021г в связи с появлением и повсеместным преобладанием варианта Дельта SARSCoV-2, а затем и типа Омикрон, у детей повысилась восприимчивость к инфекции, изменилось и течение заболевания. В частности, возрос ла тяжесть симптомов в течение первых 28 дней болезни по сравнению с COVID-19, вызванной предыдущим штаммом Альфа, особенно у детей старшего возраста. Также для варианта Дельта повысилась вероятность одновременного появления нескольких симптомов болезни, включая головную боль и лихорадку [14].

Ситуация ещё более усугубляется серьёзной проблемой отсутствия эффективного лечения инфекции, вызванной SARS-CoV-2, у детей разных возрастов, что делает профилактическую значимость иммунизации ещё более весомой.

На этом фоне прогнозируемое увеличение случаев COVID-19 среди детей, может повлечь за собой закрытие школ, что имеет негативное влияние на физическое, ментальное и когнитивное здоровье детей, в связи с чем предлагается использовать другие эффективные меры, предупреждающие распространение SARS-CoV-2, среди которых наиболее действенным признаётся вакцинопрофилактика.

Кроме того, на заболеваемость детей заметное влияние оказала вакцинация взрослых и приобретенный постинфекционный иммунитет среди них, что способствовало росту заболеваемости среди подростков и молодых людей 15-24 лет и детей 5-14 лет. Так, по эпидемиологическим данным, на территории США с начала пандемии доля случаев заболеваний, вызванных SARS-CoV-2 у детей, к началу осени 2021г возросла с 2,6% до 25,1% (рис. 1) [15]. При этом привитость взрослого населения высокая, что позволило системе здравоохранения США эффективно справиться с IV волной COVID-19.

Рис. 1. Число случаев COVID-19 среди детей и взрослых на территории США [15].

• (перевод значений на рисунке: голубой — Взрослые. Синий — Дети. Ось абсцисс — недели месяца. Ось ординат — Число случаев CОVID-19, 25,1% случаев у детей, 2,6% случаев у детей)

Напротив, глобальный дефицит вакцин против COVID-19 или низкая приверженность вакцинации и соблюдению мер индивидуальной защиты в отдельных странах, усиление социального взаимодействия по мере снятия ограничений также привели к тому, что во многих частях мира заболеваемость COVID-19 продолжает значительно расти не только среди взрослого населения, но и среди детей и подростков [16].

Помимо хорошо известных осложненных форм течения COVID-19 у детей — мультисистемного воспалительного синдрома и миокардита, существует множество других осложнений перенесённого заболевания COVID-19, многие из которых включают поражения других органов. В частности, ученые предполагают, что косвенное влияние пандемии COVID-19, которое мы увидим в будущем, будет связано с увеличением веса и повышенным риском развития диабета у детей на основании значительно роста уровня госпитализации детей с впервые выявленным диабетом 2 типа по сравнению с аналогичным периодом 2019г. Особенно это угрожает детям, страдающим хроническими заболеваниями [17]. Кроме того, согласно результатам исследования, проведенного в Соединенном Королевстве, сообщается о 5% детей в возрасте от 5 до 17 лет, испытывающих симптомы COVID-19 не <28 дней, так называемом пока мало изученном патологическом состоянии “пост-COVID-19 синдром”.

Согласно данным продольного когортного исследования среди 432 302 детей в возрасте от 2 до 19 лет, выяснилось значимое влияние пандемии на индекс массы тела, который увеличился в период с марта по ноябрь 2020г почти вдвое по сравнению с тем, что было до начала пандемии [18]. Эти изменения были особенно распространены среди детей младшего возраста, а также среди тех, кто уже имел избыточный вес или страдал ожирением.

Таким образом, вследствие активного участия детского населения в эпидемическом процессе инфекции предполагается, что будет трудно контролировать вспышки SARS-CoV-2 без вакцинации детской популяции [19].

Одним из важных вопросов в обсуждении проблемы иммунизации детей против COVID-19, представляется неэтичность ограничения права ребёнка быть защищённым от опасной инфекции в регионах, где вакцинация не разрешена в детском возрасте, что ставит детей в уязвимое положение, ведь несправедливо отказывать детям в доступе к прививке против опасной инфекции на ложных основаниях [20].

После предоставления регулирующим органам данных фазы 3 клинических исследований, свидетельствующих об эффективности, иммуногенности и безопасности вакцины мРНК BNT162b2 компании Pfizer-BioNTech для детей в возрасте 12-15 лет, несколько стран разрешили использование вакцины в данной возрастной группе. Официальная позиция ВОЗ в отношении необходимости вакцинации детей против COVID-19, вызванной SARS-CoV-2, обозначена вполне конкретно и положительна в отношении определённого вакцинного препарата на основании результатов выполненных клинических исследований среди детской популяции: “Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ (SAGE) пришла к выводу, что вакцина Pfizer/BioNTech подходит для использования людьми в возрасте 12 лет и старше. Детям в возрасте от 12 до 15 лет, подверженным высокому риску, может быть предложена эта вакцина наряду с другими приоритетными группами для вакцинации. Исследования вакцины для детей продолжаются, и ВОЗ обновит свои рекомендации, когда фактические данные или эпидемическая ситуация потребуют изменения политики” [21].