9. АКТУАЛЬНОСТЬ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ ГРИППА В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ COVID-19

9.1. Обоснование необходимости вакцинопрофилактики гриппа в условиях пандемии

Грипп остается одной из важнейших угроз для населения земного шара. Как отметил Генеральный директор ВОЗ д-р Тедрос Адханом Гебрейесус: “Угроза пандемического гриппа присутствует всегда и вопрос не в том, будет ли у нас еще одна пандемия, а в том, когда” [1].

Острые респираторные вирусные инфекции и грипп занимают >90% в структуре всех инфекционных заболеваний, входят в топ 3 ведущих причин смертельных исходов в мире и ежегодно поражают 5-10% взрослого населения и 20-30% детей. В РФ ежегодно болеют гриппом >30 млн человек, экономический ущерб превышает 100 млрд рублей в год.

Грипп характеризуется большой частотой возникновения осложнений. В соответствии с российскими эпидемиологическими данными, предполагается, что у 54,6% госпитализированных пациентов развиваются осложнения, наиболее частым из которых (88,9%) является первичная вирусно-бактериальная внебольничная пневмония [2].

Чаще всего она развивается у пациентов из групп “высокого риска”: у лиц старше 65 лет, лиц, страдающих хроническими заболеваниями легких и сердца, имеющих функциональные нарушения врожденного и адаптивного иммунитета, пациентов, находящихся на длительной гормональной терапии.

Наиболее тяжело заболевание протекает у беременных, доля которых среди населения составляет 1-2%, среди госпитализированных — 7-10%, среди умерших — 6-9%. К группе риска следует отнести и лиц с ожирением (индекс массы тела ≥35), доля которых среди заболевших гриппом в 5-15 раз выше, чем среди населения. Молниеносная форма заболевания с тяжелым течением нередко заканчивается смертью на 23-25 сут. [3].

При развитии тяжелых осложнений гриппа и отеке мозга характерны: сильная головная боль, рвота, оглушенность, потеря сознания, повышение артериального давления, урежение дыхания, брадикардия, менингеальный синдром, застойные явления глазного дна.

Частые осложнения гриппа — синуситы и отиты, реже возникают пиелонефрит и пиелоцистит. Возможны и другие осложнения: диэнцефальный синдром, менингоэнцефалит и астеновегетативный синдром.

Летальность при гриппе в различных странах колеблется от 0,0004% до 1,47% [3].

Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, входящая в группу ОРВИ и характеризующаяся пандемическим распространением, еще более обозначила проблему специфической профилактики гриппа. Следует заметить, что доля COVID-19 в структуре ОРВИ колеблется в настоящее время в пределах 20-30%, в то время как доля гриппа значительно ниже и колебалась до эпидемического подъема 2021-2022гг от 0,1 до 0,3%. Очередной подъем заболеваемости новой коронавирусной инфекцией, обусловленный штаммом Омикрон, характеризуется одновременной активной циркуляцией как вируса гриппа, так и SARS-COV-2, что диктует необходимость симультанной вакцинации населения, как от гриппа, так и от COVID-19. При этом летальность при гриппе в пандемические периоды достоверно превышает летальность при COVID-19. При COVID-19 общая глобальная летальность составляет 2,4%, при гриппе колеблется от 3,6% (эпидемия гриппа 2009г) до 20% (пандемия гриппа 1918г, известная нам как “Испанка”) [4-6].

Группы риска тяжелого течения при COVID-19 аналогичны таковым при гриппе. Так, например, в одной из наиболее значимых групп риска — больные страдающие болезнями сердечно-сосудистой системы, госпитальная летальность при COVID-19 и гриппе сопоставима: 17,0 и 16,8, соответственно, при этом больные гриппом нуждались в госпитализации в ОРИТ в 3,5 раза чаще, чем больные COVID-19: 61,1 и 17,4%, соответственно [7].

Циркуляция вирусов гриппа во время продолжающейся пандемии в осенние и весенние месяцы может иметь тяжелые последствия для уязвимых групп населения и накладывает дополнительное бремя на систему здравоохранения, которая уже столкнулась с невероятной нагрузкой, обусловленной высокой заболеваемостью COVID-19.

Одновременная циркуляция вируса гриппа и вируса SARS-CoV-2 может привести к развитию ко-инфекции, протекающей тяжело и часто заканчивающейся летальным исходом.

Изложенное выше позволяет заключить, что иммунизация населения против гриппа в период пандемии является приоритетным направлением вакцинопрофилактики инфекционных болезней. Прививка против гриппа не защитит от коронавируса, но будет способствовать активации врожденного и адаптивного иммунитета с формированием, так называемого тренированного иммунитета. Как следствие, иммунизация населения против гриппа позволит предупредить развитие тяжелых форм и летальных исходов как при гриппе, так и при COVID-19. Прививка против гриппа снижает риск смерти от COVID-19 на 23%, перевода в ОРИТ на — 24%, потребности в механической ИВЛ — на 26%, способствует снижению уровня обращений и госпитализаций, вероятности инфицирования медицинских работников и пациентов при посещении медицинских организаций и сохранению потенциально ограниченных ресурсов системы здравоохранения [8].

9.2. Доступные подходы к специфической профилактике инфицирования населения вирусом гриппа и ее эффективность

Для уменьшения медицинского, социального и экономического бремени гриппа органы общественного здравоохранения во всем мире рекомендуют проведение вакцинации, в том числе ВОЗ в рамках Глобального плана действий [9].

Вакцинация против гриппа в РФ проводится в соответствии с НКПП.

Приоритетной иммунизации подлежат:

− дети с 6 мес. возраста,

− учащиеся 1-11 классов,

− студенты высших и средних учебных заведений,

− взрослые отдельных профессий (медицинские работники, работники образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и сферы предоставления услуг, лица, работающие вахтовым методом, сотрудники правоохранительных органов и государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу, работники социального обслуживания и многофункциональных центров, государственные гражданские и муниципальные служащие)

− лица старше 60 лет,

− лица, подлежащие призыву на военную службу,

− беременные,

− лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением.

Охват прививками против гриппа населения в целом (не <45%) и лиц из групп риска (не <75%) ежегодно регламентируется Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ. В эпидемический сезон 2021-2022гг поставлена задача охватить вакцинацией 60% населения, а в группах риска — 75% [10]. Рекомендуется также предусмотреть выделение ассигнований из региональных бюджетов на закупку ИМБП для вакцинации групп, не входящих в НКПП: работающих в организациях птицеводства, сотрудников зоопарков, имеющих контакт с птицей, осуществляющих разведение домашней птицы для ее реализации населению, работающих в условиях профессиональных вредностей и др.

В России для иммунизации детей и взрослых доступен широкий перечень вакцин, как живых, так и инактивированных российского и зарубежного производства, выпускаемых в ампулах или одноразовых шприцах для внутримышечного введения.

Решением ВОЗ от 22 февраля 2018г впервые регламентировано, что базовым типом вакцины для профилактики гриппа является четырехвалентная вакцина, включающая в себя следующие подтипы вируса гриппа: А H1N1, А H3N2 и две линии В. Содержание антигена в штаммовом составе вакцины должно быть не <15 мкг геммаглютинина вируса гриппа каждого из 4-х рекомендованных штаммов. В целом, в одной дозе вакцины, в соответствии с требованиями ВОЗ, должно быть не <60 мкг геммаглютинина вируса гриппа [11]. Штаммовый состав вакцин, ежегодно пересматривается согласно ежегодным рекомендациям ВОЗ, которые основаны на результатах наблюдения за циркуляцией вирусов гриппа по всему миру. Для северного и южного полушарий Земли составляются отдельные ежегодные рекомендации по штаммовому составу противогриппозных вакцин.

В январе 2019г Министерством здравоохранения РФ и Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека утвержден перспективный план перехода на использование квадривалентных вакцин для иммунизации населения в рамках НКПП в период 2019-2021гг [12].

Вакцинация проводится не менее, чем за 2-3 нед. до начала сезонного подъема гриппа. Если человек не успел привиться ранее, он может привиться и в течение сезона гриппа. При этом для поддержания высокой эффективности противогриппозных прививок привитым в период сезонного подъема заболеваемости гриппом рекомендуется в течение 10-12 дней избегать контакта с больными ОРВИ и гриппом.

Ранняя вакцинация (например, в июле, августе, первой декаде сентября) может обусловить утрату иммунитета до окончания сезона гриппа, в частности, к марту, когда мы наблюдаем второй подъем заболеваемости, связанный с вовлечением в эпидемический процесс взрослых.

Отсроченная или поздняя вакцинация обусловливает сохранение высокого уровня иммунитета к концу сезона, однако создает риски инфицирования непривитых из-за упущенных возможностей в разгар эпидемического подъема заболеваемости. Кроме того, создает трудности в организации процесса иммунизации в связи ограниченным ресурсом здравоохранения.

Программы вакцинации должны быть сбалансированы, чтобы максимально увеличить вероятность сохранения поствакцинальной защиты в течение эпидемического сезона и избежать упущенных возможностей вакцинации в начальный период циркуляции вирусов гриппа. Ревакцинация уже привитых людей в поздний период сезона гриппа не рекомендуется [13].

Этот принцип должен быть положен и в основу иммунизации населения против гриппа и в период пандемии COVID-19. Вакцина от гриппа не защитит от COVID-19, однако иммунизация имеет много других важных преимуществ. Доказано, что гриппозные вакцины снижают риск заболевания, госпитализации и смерти как при гриппе, так и при COVID-19. Во многих странах показано, что среди привитых против гриппа степень тяжести и показатели летальности от COVID-19 были меньше, чем среди непривитых.

Следует заметить, что массовая кампания по иммунизации населения против гриппа проводится на фоне продолжающейся массовой иммунизации против COVID-19. В связи с этим встает вопрос об очередности проведения этих прививок. Прежде всего, темпы прививочной кампании против COVID-19 снижаться не должны. Наоборот, необходимо сделать все возможное, чтобы ее усилить и полностью охватить прививками тех лиц, для которых она обязательна и пациентов из групп риска — пожилых людей и лиц, страдающих хроническими заболеваниями. Параллельно надо привить от гриппа тех, кто уже переболел COVID-19, кто завершил полный курс вакцинации месяц и более назад и школьников, которые все подлежат вакцинации против гриппа. На втором этапе в ноябре-декабре необходимо привить от гриппа тех, кто месяц назад завершил цикл вакцинации против SARS-CoV-2. Подход к иммунизации в условиях пандемии должен быть персонифицирован.