10. АКТУАЛЬНОСТЬ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19

Пандемия, вызванная инфекцией SARS-CoV-2, продолжает оказывать значительное негативное социально-экономическое воздействие и создает нагрузку как на мировое, так и российское здравоохранение, угрожая безопасности населения. В ходе многих наблюдений было установлено, что тяжесть течения заболевания, вызванного новым коронавирусом SARSCoV-2, находится в прямой зависимости от вирусной нагрузки на организм, а также от состояния иммунной системы и особенностей ее реагирования на патоген [1-4]. Поэтому сопутствующие заболевания, которые связаны с нарушением иммунной системы пациента, служат отягощающим фактором течения COVID-19 [1, 2]. Учитывая, что, по различным данным, почти у 50% умерших от коронавируса пациентов вирусную инфекцию сопровождала бактериальная инфекция нижних дыхательных путей, чаще всего вызванная Streptococcus pneumoniae, вопрос профилактики пневмонии приобретает особую актуальность [1, 5].

На сегодняшний день в мире проведено большое количество исследований касающихся особенностей клинического течения и факторов риска тяжести заболевания, связанного с COVID-19, но данные о бактериальных или грибковых ко-инфекциях при COVID-19 не много. Как правило, респираторные вирусные инфекции являются фактором риска бактериальных ко-инфекций, которые отягощают течение заболевания и увеличивают смертность. Показано, что сепсис и ИВЛ-ассоциированная пневмония являются частым осложнением у пациентов с COVID-19 [6, 7]. Во многих исследованиях показано, что наличие респираторных вирусных инфекций делает организм более восприимчивым к бактериальной ко-инфекции и тесно связано с развитием тяжелых осложнений и смертью в предыдущих пандемиях респираторных вирусов, таких как пандемия гриппа 1918-1919гг [6, 8-10]. В частности, пневмококковые инфекции встречаются у 25% людей старше 60 лет с гриппоподобными заболеваниями независимо от вирусной этиологии [11]. Таким образом, несмотря на то что поражения легких, вызванные SARS-CoV-2, первоначально имеют исключительно вирусную этиологию, недавние исследования подтвердили высокий риск бактериальных и грибковых ко-инфекций в случаях тяжелого течения COVID-19, которые были выявлены у госпитализированных пациентов [5, 11-16].

В Испании Garcia-Vidal, et al. обследовали 949 пациентов с COVID-19 на наличие бактериальный ко-инфекции легких, из которых у 74 было лабораторно подтверждено наличие бактериальной инфекции: у 57% был выделен S. pneumoniae, 29% Staphylococcus aureus и 10% Haemophilus influenzae [17].

Французское исследование 92 тяжелых взрослых пациентов с COVID19, выполненное Contou, et al. показало, что 28% больных имели бактериальные ко-инфекции на момент госпитализации, состоящие в основном из S. aureus (31%), H. influenzae (22%), S. pneumoniae (19%) и Enterobacteriaceae (16%) [6, 18]. В итальянском исследовании 13% из 575 пациентов с пневмонией COVID-19 дали положительный результат на антиген мочи S. pneumoniae, но другие бактерии не были исследованы [6.]. В Китае Zhu, et al. провели исследование 257 лабораторно подтвержденных случаев COVID-19 для выявления наличия ко-инфекции при патологоанатомическом вскрытии легких [6, 19]. Они обнаружили, что у 94% была одна или несколько бактериальных коинфекций с S. pneumoniae (около 60%), за которыми следовали Klebsiella pneumoniae (55%), H. influenzae (40%), S. aureus или S. haemolyticus (20%) и Escherichia coli (15%). Так же они выявили, что у многих пациентов было сочетание нескольких возбудителей бактериальной инфекции.

Лидером среди респираторных патогенов при сочетанной инфекции у пациентов с SARS-CoV-2 в ряде российских и зарубежных исследований определен S. pneumoniae (до 59%) [20, 21].

У 30-50% пациентов, переболевших тяжелыми формами COVID-19, имеются различные изменения легочной ткани, а также у пациентов, госпитализированных по поводу пневмонии повышен риск развития повторных эпизодов пневмонии (до 9%) в течение того же года [22-27].

Согласно рекомендациям ВОЗ, основополагающим принципом для программ иммунизации в период пандемии COVID-19 должна стать “Приоритизация иммунизации восприимчивых групп населения вакцинами против пневмококковой инфекции и сезонного гриппа” [28] (табл. 1).

Пневмококковая инфекция является одной из наиболее часто встречающихся у людей старшего возраста и у лиц, имеющих сопутствующие заболевания. Она может протекать особенно тяжело на фоне или после перенесенных вирусных заболеваний, в первую очередь, гриппа. В связи с этим вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа предусмотрена в “Руководстве по плановой иммунизации во время пандемии COVID-19 в Европейском регионе ВОЗ” (Приложение 1) [28].

Таблица 1 Целевые группы, на которые распространяются рекомендации по вакцинации (по группам населения)

10.1. Группы риска по развитию пневмококковой инфекции [29, 30]

В первую очередь, вакцинация против пневмококковой вакциной рекомендуется группам лиц с высоким риском развития тяжелых форм пневмококковых заболеваний.

К группе “иммунокомпетентных” пациентов относятся:

− дети первых 5 лет жизни;

− лица с хроническими бронхолёгочными заболеваниями (ХОБЛ, бронхиальная астма при наличии сопутствующей патологии в виде хронического бронхита, эмфиземы, при частых рецидивах респираторной патологии);

− лица с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность и др.);

− лица с хроническими заболеваниями печени (включая цирроз);

− больные сахарным диабетом и ожирением;

− лица, направляемые и находящиеся в специальных условиях пребывания: организованные коллективы (военнослужащие и призывники, лица, работающие вахтовым методом, находящиеся в местах заключения, пребывающие в социальных учреждениях: домах инвалидов, домах сестринского ухода, интернатах и т.д.);

− лица, страдающие алкоголизмом;

− курильщики;

− работники вредных для дыхательной системы производств (сварщики, пыль, мука и т.п.);

− медицинские работники;

− лица в возрасте 65 лет и старше;

− реконвалесценты острого среднего отита, менингита, пневмонии.

К группе “иммунокомпрометированных” пациентов относятся:

− лица с врождёнными и приобретёнными иммунодефицитами (в т.ч. ВИЧ-инфекцией и ятрогенными иммунодефицитами);

− пациенты, находящиеся на иммуносупрессивной терапии, включая ИМБП, системные глюкокортикостероиды (≥20 мг преднизолона в день), противоопухолевые препараты;

− пациенты, страдающие нефротическим синдромом/хронической почечной недостаточностью и требующие диализа;

− лица с кохлеарными имплантами (или подлежащие кохлеарной имплантации);

− лица с подтеканием спинномозговой жидкости;

− лица, страдающие гемобластозами, получающие иммуносупрессивную терапию;

− лица с врождённой или приобретённой (анатомической или функциональной) аспленией;

− лица, страдающие гемоглобинопатиями (в т.ч. серповидно-клеточной анемией);

− лица, состоящие в листе ожидания на трансплантацию органов или после таковой.