12. Остеоденситометрия в педиатрической практике.

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

12.1. Обоснование для проведения остеоденситометрии у детей.

Костная денситометрия у детей проводится с целью оценки костного здоровья, мониторинга развития скелета и минерализации костной ткани, определения индивидуального риска переломов, оценки костной массы у детей с переломами, и динамического наблюдения за эффективностью терапии. Потенциальными кандидатами для проведения DXA являются дети с заболеваниями, которые способны негативно влиять на минерализацию скелета и линейный рост ребенка, нуждающиеся в мониторинге возрастного развития скелета, эффективности методов профилактики и коррекции нарушений костного ремоделирования и минерального обмена. Хотя целесообразность проведения денситометрии у детей доказана, клиническая оценка ее результатов у растущего ребенка остается сложной. Разнообразные болезни и назначение некоторых фармакологических средств (антиконвульсанты, мочегонные средства, др.) могут приводить к костным потерям детей и накоплению субоптимального уровня костной массы к окончанию периода полового созревания.

В педиатрической практике, как и у взрослых, DXA является «золотым стандартом» исследования костной массы. В настоящее время сформулированы критерии, которые позволяют с высокой степенью достоверности оценивать количественные изменения в скелете ребенка. Для стандартизации диагностики и точности получаемых результатов остеоденситометрии выработана официальная позиция в этом вопросе. Для оценки МПК у детей используют педиатрические программы, которые входят в базовое обеспечение современных денситометров. В тоже время необходимо понимать, что неправильное использование метода может сопровождаться гипердиагностикой случаев низкой костной массы у растущего организма ребенка. Причинами гипердиагностики чаще всего являются: неадекватный выбор области сканирования (21,2%), дисгармоничное физическое развитие (25%), десинхрония роста и минерализации кости (12%), неадекватные референсные базы (21,2%), использование Т - критерия (62%).12.2

12.2. Нормативные значения.

При инструментальной оценке костной массы растущего организма ребенка необходимо принимать во внимание, что ее увеличение у детей в значительной мере обусловлено интенсивной минерализации костей на фоне возрастного увеличения размеров скелета. В связи с этим, полученные значения СКМ и МПК необходимо соотносить к длине тела, костному возрасту или сравнивать с референсными базами, которые позволяют рассчитать Z-критерий для возраста и длины тела. Z-критерий, стандартизованный по возрасту, является основным показателем, который применяют для интерпретации результатов DXA у детей. Z-критерий у детей не может использоваться как Т-критерий для установления диагноза остеопении или ОП и служит для сравнения с соответствующими средневозрастными показателями детей того же возраста и пола. Для характеристики качества костей скелета целесообразно использовать национальные (региональные) нормативы, разработанные на большой выборке детей. Они позволяют снизить гипердиагностику случаев клинически значимого снижения МПК (М<-2SD). Выбранные для включения в базу дети должны хорошо питаться, нормально расти и развиваться, не иметь болезней, которые отрицательно влияют на костный статус. Важность такого подхода к формированию референсных баз связана с большой вариабельностью показателей костной минерализации в зависимости от пола, возраста, размеров скелета, роста ребенка, расовой /этнической принадлежности и стадии биологического развития. Отсутствие достаточных по объему референсных баз и консенсуса по интерпретации данных денситометрии у детей создает трудности для клинической оценки полученных результатов у детей с маленькими размерами скелета, признаками нарушениями роста, полового созревания и переломами трубчатых костей. Последние часто совпадают с пиком ускорения роста (11 лет у девочек и 14 – у мальчиков) и обусловлены физиологическими причинами (десинхронией роста и накоплением минерала в этот период жизни).

Наш собственный многолетний опыт показал, что оценка СКМ и МПК с использованием референсной базы прибора приводит к гипердиагностике низкой костной массы у детей (<М2SD). Разработанные нами отечественные нормативы для СКМ и МПК с учетом возраста и роста ребенка уменьшают число ошибок при клинической оценке МПК. Для разработки нормативов обследовано более 700 практически здоровых детей в возрасте от 5 до 16 лет из семей со средним социальным статусом, не занимающихся профессиональным спортом и не имеющих хронических болезней, способных отрицательно влиять на минеральный обмен и костное ремоделирование. При использовании отечественных нормативов у 75% практически здоровых детей выявлены нормальные значения МПК (М±1SD), у 22% детей МПК отмечалась в диапазоне <М-1SD (группа риска нарушения процессов минерализации и линейного роста), у 2-3% практически здоровых детей и у 10-12% у детей с хронической патологией отмечено снижение МПК по отношению к хронологическому возрасту <М-2SD.