12. Остеоденситометрия в педиатрической практике.

12.4. Оценка результатов DXA у детей.

Результаты DXA у ребенка должны интерпретироваться с учетом конкретных факторов, которые влияют на результаты денситометрии. К таким факторам обычно относят пол, этническую принадлежность, рост, вес, соотношение ЖМТ и БМТ и стадии полового развития. Наиболее серьезные расхождения в интерпретации DXA у детей связаны с тем, что не принимаются во внимание размеры костей скелета. Установлено, что чем ниже рост ребенка, тем ниже костная плотность. Наиболее существенные различия отмечаются при длине тела менее 5% перцентиля. Учитывая взаимосвязь количества мышечной массы с размерами скелета, при оценке клинической значимости СКМ, целесообразно учитывать количество тощей массы. Что касается результатов DXA у детей по программе «все тело» (СКМ и МПК), то чрезвычайно важно учитывать длину тела ребенка. Показатели костного возраста также обсуждаются в качестве параметров, влияющих на результаты денситометрии. По-видимому, это обусловлено зависимостью костного возраста от линейного роста и стадии полового созревания. Однако известно, что расхождение костного возраста и роста, как правило, существенно чаще встречается у детей с тяжелой хронической патологией. При интерпретации результатов DXA необходимо учитывать, что линейный рост и накопление минерала в костях скелета взаимосвязаны, но не связаны напрямую абсолютно. Поэтому данные СКМ и МПК оценивают по отношению к хронологическому возрасту. Следует принимать во внимание, что уровень СКМ во время роста всегда увеличивается, а МПК при этом может снижаться. Изменения показателей денситометрии во временном аспекте должны оцениваться с учетом прибавки длины тела.

Есть исследования, в которых стадии полового созревания по Таннеру или гинекологический возраст используют в нормативных базах для оценки результатов денситометрии. Это связано с тем, что ускорение или задержка пубертата оказывают влияние на данные денситометрии, особенно при наличии у ребенка хронических болезней, которые сопровождаются задержкой полового созревания и накопления костной массы. В настоящее время пытаются использовать информацию о стадиях пубертата для понимания результатов денситометрии или оценки изменений МПК в динамике наблюдения за ребенком.

Показатели МПК > М-1SD, но < М-2SD по сравнению со средневозрастными показателями, не требуют терапевтического вмешательства, а при наличии у этих детей ФР снижения МПК осуществляют мониторинг качества кости, проводят профилактические мероприятия (оптимизация питания, двигательной активности, назначают препараты кальция и витамина Д в периоды ускорения роста.

Использование стандартизованных по длине показателей МПК имеет преимущественное значение для детей с длиной тела менее 3,10 и выше 97% перцентиля, то есть детей с тяжелой хронической патологией, сопровождающейся нарушением роста.

12.5. Заключение по результатам денситометрии.

В протокол денситометрического исследования у детей, помимо общей информации о пациенте (Ф.И.О., дата рождения, пол, вес, рост), необходимо включать предварительный диагноз, сопутствующую терапию, костный возраст или стадии пубертата по Таннеру, факторы риска снижения МПК, количество кальция, потребляемого в сутки.

Результаты сканирования должны отражать уровень СКМ и МПК по Z-критерию для каждого участка измерения по отношению к хронологическому возрасту или Z-критерий по отношению к костному возрасту.

Т-критерий никогда не используется и термины «остеопения» и «остеопороз» не могут отражаться в педиатрическом DXA-протоколе. У детей СКМ и МПК по Z-критерию не используют для установления диагноза остеопения или ОП. В случае, когда СКМ или МПК по Z-критерию соответствует уровню <М-2 SD, необходимо применять термин «низкое содержание минерала в кости или низкая МПК для данного хронологического возраста». Низкие и очень низкие значения этих показателей требуют дополнительного клинического анализа. При интерпретации результатов сканирования необходимо учитывать клинически значимые переломы костей, данные антропометрии, особенности роста, состояние здоровья, наличие хронических болезней, другие факторы риска и результаты лабораторных исследований. Клинически значимыми переломами считают: компрессионные переломы позвонков, два и более переломов трубчатых костей (при значительных нагрузках), 1или более периферических переломов при минимальной нагрузке.

Пример 8.

Больная Г., 14 лет с диагнозом: Распространенный порок развития бронхов (синдром Картагенера). Формирующееся легочное сердце. Деформация грудной клетки. Дыхательная недостаточность 1 ст. Задержка физического и полового развития (I-III по Таннеру).

Длина тела – 148 см (3% перцентиль), Масса тела– 29 кг (3% перцентиль).

Костный возраст* на момент обследования - 10 лет. Переломов в анамнезе нет.

При денситометрии позвоночника (L2-L4) МПК составила 0.617 г/см². В референсной базе прибора для девочки 14 лет МПК соответствует 0,992 г/см². Значение Ммпк -2 SD в 14 лет, составляет 0,716 г/см². Т.е., фактические значения МПК у ребенка, при сравнении со средневозрастными показателями референсной базы более чем на 2SD ниже для данного хронологического возраста. Учитывая отставание ребенка в развитии, рассчитаны показатели МПК с учетом костного возраста и длины тела.

Среднее значение по костному возрасту (10 лет) : М_МПК -2 SD =0,509 г/см²; Среднее значение с учетом длины тела (148 см): М_МПК -2 SD= 0,579г/см².

При таком подходе у ребенка фактическое значение МПК не ниже 2SD. Учитывая полученные данные, ребенку рекомендовано: лечение основного заболевания, дозированная физическая нагрузка (ЛФК) с учетом функциональных возможностей легких и прием препаратов кальция и витамина Д (1000мг кальция +400 МЕ витамина Д).

* Костный возраст определяется по состоянию костного скелета, преимущественно по рентгенологическим данным о сроках формирования и развития ядер окостенения. Чаще всего для оценки костного возраста делают рентгенографию костей кисти.