5. Центральная денситометрия.

5.4. Интерпретация высоких показателей МПК.

Снижение МПК в среднем после 45 лет является физиологическим процессом и находит отражение в изменении Z и Т-критериев, причем количество SD с возрастом изменяется не значительно и коэффициент вариации составляет 13-15%. Однако, у некоторых пациентов вместо снижения МПК отмечается ее повышение, особенно в позвоночнике (L1-L4), что зачастую связано с развитием дегенеративных заболеваний позвоночника, спондилита, сколиоза, компрессионных переломов позвонков, кальцификации аорты, последствий хирургического вмешательства и других причин. Наличие подобных изменений в позвоночнике снижает чувствительность метода применительно к этому отделу скелета и в таких случаях надо ориентироваться на измерение МПК в области проксимального отдела бедра. Помимо часто встречающихся дегенеративных изменений в позвоночнике ряд метаболических, диспластических и других заболеваний может приводить к «сверхнормальным» показателям МПК. До недавнего времени повышенные показатели МПК независимо от причины называли «Остеопетрозом», который является самостоятельным клиническим синдромом, характеризующимся генерализованным повышением МПК, и развивается вследствие недостаточной функции остеокластов.

Используемые в настоящее время критерии ВОЗ «скрывают» повышенные значения МПК и стоящие за ними заболевания, поскольку изначально разработаны для определения низкой МПК у женщин постменопаузального периода по Т-критерию. Частота Т-критерия >+2,5 SD варьирует в зависимости от возраста, пола и места измерения от 2,2% до 5,8% у женщин и от 4,4% до 20% у мужчин. Автоматическая интерпретация МПК в программном обеспечении денситометров, основанном на тех же критериях ВОЗ, повторяет эту ошибку и МПК регистрируется как «нормальная» если ее значения превышают +2,5 SD. С 2007 г. ISCD установлено, что верхней границей «нормальной» МПК считается значение +2,5 SD, которое является обратным по отношению к пороговому уровню ОП -2,5 SD. При оценке высокой МПК не уместно использовать Т-критерий, так как он предназначен для определения низкой МПК, выявления предрасположенности к переломам и проведения мониторинга терапии относительно пика костной массы. Повышенные показатели МПК не предотвращают переломы, вызывающие их заболевания могут влиять на качество костной ткани и снижать прочность кости (т.к. остеопетроз, флюороз, болезнь Педжета и др.). Z-критерий, который сопоставим с возрастом, полом и расой в контрольной группе является предпочтительным показателем для оценки высокой МПК во всех популяциях.

5.5. Заключения по результатам денситометрии

При формулировании заключения по остеоденситометрии необходимо участие врача. Автоматическое компьютерное заключение денситометра это только материал для индивидуального рассмотрения конкретной клинической ситуации. Отчет по результатам измерения МПК не во всех моделях русифицирован и достаточно краток, поэтому специалист, делая заключение, располагает его на распечатке денситограммы или использует отдельный бланк. При этом необходимо отметить состояние костной массы (диагноз) по области с наихудшими показателями: «Норма, остеопения, остеопороз, превышение средних значений» с конкретным указанием численных значений: «МПК в исследованном отделе (L1-L4, шейка бедра, проксимальный эпифиз бедра) на Х% ниже «пиковой» и на Х% ниже средневозрастной или превышает эти значения”. При этом в зависимости от исследуемого контингента указывать Ткритерий или Z-критерий. В автоматических отчетах денситометров кроме данных о МПК пациента и их оценке по T и Z-критериям содержится и другая количественная информация, которая в сомнительных случаях поможет интерпретировать результаты: плошадь, содержание костных минералов (СКМ), градиент плотности сегмента позвонков. Площадь (см²) в идеальных случаях при повторных сканах должна практически совпадать. Это будет свидетельствовать о том, что в период между обследованиями не изменились морфометрические параметры пациента и его укладка на денситометре, оператор определил размеры и расположил область интереса и ее составляющие стандартно, а также ничто не повлияло на автоматическое определение программным обеспечением прибора границ костных участков. Особенно велика роль выше указанных обстоятельств в анализе шейки бедра. При анализе позвонков уменьшение площади (если оператор стандартно расположил позвонки по анатомическим ориентирам) позволит обнаружить компрессию позвонка, объяснить неожиданное увеличение МПК. Высота тела или блока позвонков (в линиях) может быть использована также как и площадь. Содержание костных минералов при повторных обследованиях позволяет оценить величину изменений в абсолютных значениях. В норме нижележащие позвонки, как более нагруженные, имеют более высокие денситометрические показатели (СКМ и МПК).В этом состоит суть градиента плотности позвонков. Нарушение градиента плотности может свидетельствовать о наличии патологического процесса в позвонке (например, гемангиомы или метастаза) и требует использования других визуализирующих методов, т.к. магнитно-резонансная томография или компьютерная томография.