Инфаркт миокарда

Согласно международным принципам статистического учета и анализа ИМ, разработанным ВОЗ и отраженным в МКБ-10, первичный (первый у данного пациента) и повторный (любой последующий, развившийся после 28 сут. от начала предыдущего) ИМ объединены термином «острый ИМ» и включены в единую рубрику I21, тогда как рубрика I22 соответствует, согласно ее определению в МКБ-10, ИМ, развившемуся в течение 28 сут. от начала предыдущего 3, т.е в отечественной терминологии это - «рецидивирующий ИМ»/«рецидив ИМ».

Однако в Российской Федерации с момента принятия МКБ-10, традиционно принято считать повторным ИМ, ИМ, развившийся спустя 28 суток от первичного ИМ и шифровать его как I22, что привело к четкому разделению всех ИМ на первичные и повторные (то есть, второй, третий и тд). Обоснованием такого шифрования является то, что пациенты с повторным ИМ имеют более неблагоприятный прогноз и соответственно требуют более полного выполнения объемов медицинской помощи при реабилитации, вторичной профилактики и диспансеризации.

Поэтому в целях сохранения сложившегося и логически обоснованного стереотипа шифрования повторного ИМ в РФ и прежнего статистического учета ИМ на время до утверждения и принятия МКБ-11, рекомендуется:

1. Считать термин «Острый» статистическим и выносить его в диагноз для последующего однозначной интерпретации диагноза как I21.-.
2. Сохранить при регистрации в диагнозе ИМ терминологию «Повторный ИМ» с шифрованием диагнозов кодом I22.-.
3. В случае развития ИМ в течение 28 сут. от начала предыдущего, он регистрируется как Рецидивирующий ИМ (или Рецидив ИМ). Согласно инструкции к МКБ-10 (2016), в случае летального исхода рецидив ИМ не может регистрироваться как первоначальная причина смерти и, соответственно, как «основное заболевание» в посмертном клиническом и ПА диагнозах. В таком случае в рубрику «основное заболевание» выносится Острый ИМ, I21.-, на фоне которого рецидив ИМ развился 9. «ОКС» как наднозологическое понятие и синдромный диагноз может использоваться только в качестве предварительного диагноза. Ни в заключительном (выписном, посмертном) клиническом, ни в ПА диагнозах его не используют, а регистрируют конкретные нозологические формы острой ИБС.

Основной клинической классификацией ИМ в настоящее время является классификация по изменениям на ЭКГ (подъему сегмента ST, формированию патологического зубца Q) 13-15. В клинической практике далеко не всегда существует строгое соответствие исходного «ОКС/ИМ с подъемом сегмента ST» последующему формированию патологического зубца Q, а исходного «ОКС/ИМ без подъема сегмента ST» - отсутствию патологического зубца Q на ЭКГ в дальнейшем. Поэтому, с целью преемственности медицинской информации целесообразно в заключительный клинический диагноз выносить и исходное состояние (по подъему сегмента ST), и результат оказания медицинской помощи (по факту формирования зубца Q). Возможные варианты соотношения этих классификаций и принципы кодирования по МКБ-10 в каждом случае представлены в таблице 2.

В тех случаях, когда ЭКГ неинформативна в плане оценки смещения сегмента ST и/или формирования зубца Q (например, имеется ранее возникшая БЛНПГ), но глубину поражения можно определить по результатам визуализирующих методик, рекомендуется использовать не формальную для данной ситуации классификацию по ЭКГ-изменениям, а классификацию по глубине поражения (трансмуральный, субэндокардиальный ИМ). Кроме того, классификация ИМ по глубине поражения (трансмуральный, субэндокардиальный ИМ) продолжает использоваться в ПА диагнозе; классификация по ЭКГ-изменениям также может быть вынесена в ПА диагноз на основании клинических данных.

В редких случаях, когда ИМ был диагностирован только на основании БНМ (т.е. ЭКГ неинформативна или данных ЭКГ нет, визуализирующие методики не выполнялись), клинический диагноз формулируется соответственно: ИМ, диагностированный по БНМ. В связи с тем, что по объективным причинам невозможно определить ни глубину поражения, ни локализацию некроза миокарда, в качестве исключения используется код I21.9. В таких случаях обязательно выполнение ПА исследования, по результатам которого должны быть определены глубина и локализация поражения миокарда и присвоен более специфичный код (I21.0-I21.4).

Согласно традициям отечественной клинической школы, новые случаи клинических или патоморфологических признаков ИМ после 72 ч относили к рецидивирующему ИМ (рецидиву ИМ). Однако, в настоящее время основным отличием рецидива ИМ от затяжного течения острого ИМ (расширения зоны формирующегося острого ИМ) следует считать, с учетом мировой практики, не критерий времени, а в первую очередь наличие «светлого» промежутка: исчезновение болей, стабилизацию гемодинамики, положительную динамику на ЭКГ, снижение или нормализацию БНМ.

Таблица 2

Варианты формулировки клинического и ПА диагнозов и принципы выбора кода МКБ-10 при острых формах ИБС (ОКС)

Примечания:

1. В столбце 3 примеры заключительных клинических диагнозов приведены с сокращениями, при оформлении диагноза в медицинской документации использование сокращений не рекомендуется.
2. В ПА диагнозе используются ПА внутринозологические классификации (трансмуральный, субэндокардиальный ИМ), дополнительно в ПА диагноз могут выноситься клинические классификации ИМ - на основании клинического данных.
3. Под «другими локализациями» острого ИМ (I21.2) в МКБ-10 понимаются: верхушечно-боковой, базальнобоковой, высоких отделов боковой стенки, боковой стенки, задний (истинный), заднебазальный, заднебоковой, заднеперегородочный, перегородочный 3.

В кодировании острого ИМ с вовлечением нижней (базальной) и боковой стенок в МКБ-10 имеется противоречие: с формулировкой «нижнебоковой» он кодируется I21.1, c формулировкой «базальнобоковой» - I21.2 3. Для унификации терминологии и статистической разработки с учетом наличия более специфичного кода (I21.1) при остром ИМ с вовлечением нижней (базальной) и боковой стенок ЛЖ рекомендуется формулировать диагноз как Острый нижне-боковой ИМ (син: Острый ИМ нижней и боковой стенок ЛЖ) и кодировать I21.1.

Изолированный ИМ правого желудочка целесообразно кодировать I21.2.

4. В редких случаях, когда при ОКС с подъемом сегмента ST формируется ИМ без патологического зубца Q, и наоборот, когда при ОКС без подъема сегмента ST формируется ИМ с патологическим зубцом Q, выбор кода осуществляется по более тяжелой и, соответственно, более клинически значимой ситуации – I21.0-I21.2.
5. В ПА диагнозе в качестве основного заболевания и в МСС в качестве первоначальной причины смерти не используется.
6. Для ИМ, диагностированного по БНМ, использован «неуточненный» код МКБ-10 (с четвертым знаком «9») в качестве исключения, т.к. в этой ситуации имеются объективные причины, не позволяющие определить ни глубину поражения, ни локализацию ИМ. По результатам ПА исследования и глубина поражения, и локализации должны быть идентифицированы и присвоен более специфичный код (I21.0- I21.4)

В случае острого ИМ без подъема ST (без формирования патологического зубца Q, субэндокардиального) локализация поражения миокарда не влияет на кодирование по МКБ-10 (табл. 2) 3, тем не менее, ее целесообразно выносить в диагноз с целью преемственности медицинской информации.

Кроме того, в клиническом и ПА диагнозах целесообразно использование классификации ИМ по Универсальному определению ИМ (на момент формирования настоящего документа – Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction 16, табл. 3).

Следует обратить внимание, что при сочетании ИМ с другими заболеваниями (например, сахарным диабетом), ИМ может в одних случаях рассматриваться как основное заболевание (когда его патогенез соответствует 1 типу по Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction), а в других, более редких, случаях – как осложнение основного заболевания (когда патогенез ИМ соответствует 2 типу).

Таблица 3

Принципы использования в диагнозе Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction 16