Инструментальная диагностика
Основным методом диагностики является электрокардиография [35].
К характерным ЭКГ-признакам ЖТ относятся следующие:
- Частота сердечных сокращений от 100 до 220 ударов в минуту (устойчивая ЖТ).
- Ритм: обычно правильный, но может быть неправильным, если это пароксизмальная ЖТ.
- Наличие атриовентрикулярной (АВ) диссоциации, при которой нет связи между зубцами P и комплексами QRS, при этом зубцы P могут мигрировать через комплекс QRS.
- Широкий, более 0,12 с, QRS-комплекс [1].
- Для мономорфной ЖТ характерны одинаковые по форме комплексы QRS (рис. 1), для полиморфной – комплексы QRS различной формы. ЖТ «пируэт» является одной из разновидностей полиморфной ЖТ.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Мономорфная желудочковая тахикардия.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Желудочковая тахикардия типа «пируэт».
При анализе сердечного ритма большое значение имеет феномен удлинения интервала QT как фактор, приводящий к внезапной смерти. Установлено, что как врожденные, так и приобретенные формы удлинения интервала QT являются предикторами фатальных нарушений ритма, которые, в свою очередь, приводят к внезапной смерти больных (рис.3).
&hide_Cookie=yes)
Рис.3. ЭКГ с удлиненным интервалом QT.
Рекомендация 1. Пациентам с ЖТ рекомендуется оценка интервала QT для выявления потенциальной опасности возникновения жизнеугрожающих аритмий
Комментарии: Синдром удлинения QT-интервала представляет собой сочетание удлиненного интервала QT стандартной ЭКГ и угрожающих жизни полиморфных желудочковых тахикардий (torsade de pointes "пируэт"). Пароксизмы желудочковых тахикардий типа "пируэт" клинически проявляются эпизодами потери сознания и нередко заканчиваются фибрилляцией желудочков, являющейся непосредственной причиной внезапной смерти.
Должная длительность интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений и пола пациента. Поэтому как норматив используют не абсолютную, а корригированную величину интервала QT (QTc), которую рассчитывают по формуле Базетта
QTc = К × √RR
где: RR расстояние между соседними зубцами R на ЭКГ в сек.; К = 0,37 для мужчин и К = 0,40 для женщин.
Удлинение интервала QT диагностируют в том случае, если длительность QTc превышает 0,44 с.
Существует ряд лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT. Эти препараты не рекомендованы при исходно удлиненном QT (таблица 3).
Таблица 3. Лекарственные препараты, удлиняющие интервал QT
| Антиаритмические | Iа, Iс, III, IV классы – прокаинамид, этацизин (диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазина гидрохлорид), амиодарон, соталол, блокаторы "медленных" кальциевых каналов |
| Диуретики | кроме калийсберегающих |
| Сердечно-сосудистые | адреналин, эфедрин, папаверин, винпоцетин |
| Антигистаминные | лоратадин, димедрол |
| Антибиотики и сульфаниламиды | эритромицин, сульфаметоксазол, ципрофлоксацин и др. |
| Антималярийные | хлорохин |
| Противогрибковые | кетоконазол, миконазол, флюконазол, имидазол и др. |
| Антипсихотические препараты | Галоперидол (необходимо оценивать риск назначения, особенно при проведении седации и лечении делирия, когда вводятся большие дозы препаратов); антидепрессанты, препараты лития, анксиолитики |
| Ингибиторы кальциневрина | такролимус |
Если интервал QTc составляет> 500 мс или увеличился более чем на 60 мс от исходного уровня, необходимо рассмотреть возможность временного прерывания приема препаратов, удлиняющих QT.
Рекомендация 2. При наличии симптомов аритмии рекомендовано проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма [36]
Рекомендация 3. Проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма рекомендуется пациентам с наличием желудочковой экстрасистолии на ЭКГ при отсутствии клинической симптоматики [37]
Рекомендация 4. При наличии факторов риска развития ИБС и симптоматики, наиболее вероятно обусловленной аритмиями, рекомендуется проведение теста ЭКГ с нагрузкой [38]
Рекомендация 5. Тест ЭКГ с нагрузкой рекомендуется пациентам с подозрением на наличие желудочковых нарушений ритма, связанных с физической нагрузкой [38]
Рекомендация 6. Тест ЭКГ с нагрузкой рекомендуется пациентам среднего и старшего возраста с наличием ЖЭ на ЭКГ и отсутствием клинической симптоматики [38]
Рекомендация 7. ЭхоКГ рекомендуется пациентам с желудочковыми аритмиями и подозрением на органическую патологию сердца [39; 40]
Рекомендация 8. Проведение ЭхоКГ рекомендуется пациентам с высоким риском жизнеугрожающих аритмий или ВСС с кардиомиопатиями, ПИКС и родственникам пациентов с наследственными заболеваниями, связанными с ВСС [40]
Рекомендация 9. Пациентам с желудочковыми аритмиями, умеренным риском ИБС, пациентам, получающим сердечные гликозиды, пациентам с гипертрофией левого желудочка, пациентам со снижением сегмента ST в покое более 1 мм , а также при наличии синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта или блокаде левой ножки пучка Гиса) рекомендуется проведение нагрузочных проб с возможностью визуализации (ЭхоКГ или изотопное исследование, однофотонная эмиссионная компьютерная томография для выявления безболевой формы ишемии) [40]
Рекомендация 10. У пациентов с желудочковыми аритмиями и умеренным риском развития ИБС, которые физически неспособны выполнить нагрузочную пробу, рекомендуется тест с фармакологической нагрузкой и возможностью визуализации (ЭХОКГ или изотопное исследование) для выявления безболевой ишемии [40]
Рекомендация 11. У пациентов с желудочковыми аритмиями, если ЭХОКГ не позволяет точно оценить функцию желудочков и выявить их структурные изменения, рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии сердца или радионуклидной ангиографии [40]
Рекомендация 12. У пациентов с ИБС и жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями, а также у пациентов, перенесших ранее остановку кровообращения вследствие верифицированной ЖТ, ФЖ рекомендуется коронарография (КАГ) для выявления или исключения наличия стенозов коронарных артерий [41]