Раздел II. КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС

Клинически выраженные стадии ДЭ по сравнению с НПНМК характеризуются более высокими значениями С-реактивного белка, превышающими дискриминантный уровень 2,5 мг/л, что свидетельствует о важной роли воспаления стенки сосудов в патогенезе сосудистых расстройств при цереброваскулярной патологии у ликвидаторов.

У ЛПА с ИБС не было выявлено различий в уровне С-реактивного белка в зависимости от клинических проявлений заболевания. Однако анализ уровня С-реактивного белка в зависимости от наличия атеросклеротических бляшек, морфологического признака ИБС, показал достоверные различия (табл. 2.1.1).

Таблица 2.1.1. Средние значения С-реактивного белка у ЛПА с отсутствием и наличием атеросклеротических бляшек

Примечание: * – р < 0,05.

Наличие атеросклеротических бляшек сопровождается значимым возрастанием в сыворотке крови С-реактивного белка, явного признака воспаления в стенке сосуда.

Результаты иммунологического исследования убедительно указывают на важную роль воспаления в повреждении сосудов при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях у ЛПА.

Дисфункция эндотелия у ЛПА на ЧАЭС как один из механизмов формирования болезней системы кровообращения

Основной причиной возникновения и развития сердечно сосудистой и церебраваскулярной патологии является снижение локального кровотока, уменьшение кровоснабжения сердца или мозга с последующим органическим или функциональным поражением органа. Процесс тромбообразования, который является ведущим фактором уменьшения просвета сосуда, тесно связан с повреждением внутренней оболочки сосуда. Нарушение целостности эндотелия, который в норме выполняет важные гомеостатические функции, может стать основой цепи патофизиологических реакций, приводящих к окклюзии сосудов [14].

Результаты наших исследований показывают, что у ЛПА с сосудистой патологией развивается целый комплекс патохимических сдвигов, свидетельствующих о ключевой роли повреждения эндотелия как важного патогенетического фактора этой патологии у ЛПА.

Свободные радикалы кислорода и некоторые цитокины, гиперпродукция которых постоянно определяется у ЛПА с сосудистой патологией, обладают способностью напрямую взаимодействовать с клетками эндотелия, повреждая его и изменяя тонус сосудов. Нарушение обмена апобелков липопротеидов, характерное для ЛПА, проявляет свои атерогенные свойства также посредством влияния на стенку сосудов.

Наряду с нарушением липидного обмена в атеросклеротическом поражении сосудов большую роль играют расстройства системы гемостаза, которые могут иметь и самостоятельное значение для развития сосудистой патологии как факторы, способствующие уменьшению кровотока вследствие увеличения вязкости крови и образования тромбов. Часть настоящего исследования была посвящена выяснению вопроса о вкладе нарушений в системе гемостаза в развитие сосудистой патологии у ЛПА.

Не было выявлено изменений параметров плазменного гемостаза у ЛПА с сосудистой патологией. Среди параметров противосвертывающей системы у ЛПА также не было отмечено достоверных изменений по сравнению с нормой. Однако 30% ЛПА имели низкие значения антитромбина III, а 25% - низкие значения протеина С, важного компонента противосвертывающей системы, и более высокое содержание фибриногена, что в совокупности может стать условием повышенного тромбообразования и снижения тромборезистентности у каждого третьего ЛПА с сосудистой патологией. Параметры тромбоцитарного гемостаза в среднем также резко не отличались от нормы. Анализ распределения значений показал, что более 50% ЛПА имели те или иные нарушения агрегации тромбоцитов. Чаще всего регистрировалась повышенная спонтанная агрегация тромбоцитов, что указывает на наличие в кровотоке активных тромбоцитов, способных к тромбообразованию. У 43% пациентов отмечалась повышенная агрегация на низкие концентрации индукторов агрегации, и более чем у 60% повышенная агрегация на коллаген, что косвенно указывает на повреждение сосудистого эндотелия.

Аналогично выявленным изменениям липидного обмена, сдвиги в системе гемостаза были однотипны для всех пациентов с сосудистой патологией независимо от ее локализации.

Мощным фактором поражения эндотелия является нарушение обмена гомоцистеина (ГЦ) [21, 28, 30], которое было отмечено нами при обследовании 135 мужчин ЛПА на ЧАЭС с сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологией. Концентрация ГЦ в плазме крови ЛПА составляла 15,5 ± 0,98 мкмоль/л, медиана (Ме) – 13, 35 мкмоль/л, что превышало установленную дискриминационную норму для данного показателя. Динамическое исследование через 2 месяца после назначения патогенетической терапии существенно не повлияло на метаболизм ГЦ и его концентрация достигла 16,45 ± 1,03 мкмоль/л при Ме – 14,4 мкмоль/л.

Нельзя исключать, что к повышению уровня ГЦ у мужчин ликвидаторов приводит курение, поскольку никотин снижает содержание в крови пиридоксальфосфата (витамина В6). Поскольку гипергомоцистеинемия поддается коррекции с помощью приема фолиевой кислоты и витаминов группы В, своевременное выявление повышенного содержания ГЦ в плазме крови ликвидаторов может способствовать снижению риска осложнений от сосудистых заболеваний.

Воспаление стенки сосудов, признаком которого являются повышенные уровни С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов у ЛПА, также является мощным фактором повреждения эндотелия. Подтверждением вовлечения этого механизма в патогенез сердечно-сосудистой патологии у мужчин – ЛПА служат данные о содержании высокочувствительного С-реактивного белка (hsCRР) в сыворотке крови.

В обследованных нами группах ЛПА содержание hsCRР превышало этот уровень у 55 % пациентов, а у 25 % он был выше верхней границы референтного интервала (5,0 мг/л). hsCRB служит маркёром воспаления, в том числе и воспаления в сосудистой стенке, что способствует нарушению ее целостности и повышению ее адгезивных свойств.

Таблица 2.1.2. Показатели дисфункции эндотелия у ЛПА c сосудистой патологией и в контрольной группе

Примечания: * – различия с группой контроля достоверны, (р<0,05); hsCRB – высокочувствительный С-реактивный белок; ГЦ – гомоцистеин; ЭТ-1 – эндотелин-1; ДЭ – дисциркуляторная энцефалопатия.

Наиболее важным вазоконстрикторным пептидом является эндотелин-1 (ЭТ-1). В физиологических концентрациях он вызывает высвобождение факторов релаксации, а в более высоких – активирует рецепторы на гладкомышечных клетках, стимулируя стойкую вазоконстрикцию. В норме медиана (Ме) эндотелина-1 составляет 0,86 фмоль/мл. У 80-85 % обследованных наблюдалась незначительная экспрессия ЭТ-1 и только у 5 % – концентрация ЭТ-1 была повышена и лежала в интервале 25 – 30 фмоль/мл. Выраженная митогенная активность ЭТ-1 в отношении клеток эндотелия и гладкомышечных клеток подтверждается выявлением высоких концентраций молекул клеточной адгезии у 23-27 % ликвидаторов с сосудистой патологией. Было показано, что при нарушении эндотелийзависимой вазодилатации, по данным проведения УЗИ плечевой артерии (проба с реактивной гиперемией), уровень ЭТ-1 в сыворотке крови коррелировал со степенью поражения сосудов и тяжестью клинической симптоматики у пациентов.

Фактор Виллебранда является наиболее известным маркёром повреждения сосудов. Он относится к числу молекул секретируемых эндотелием и опосредует начальный этап адгезии тромбоцитов. Существенное повышение фактора Виллебранда в сыворотке крови определяется при заболеваниях, сопровождающихся острым и хроническим повреждением эндотелия (например, сахарный диабет, атеросклероз). Увеличение его содержания свидетельствует о дисфункции эндотелия.

По нашим данным только у 23,5 % ЛПА с сосудистой патологией была повышена активность фактора Виллебранда. Следует учесть, что в эту группу были включены пациенты с начальными проявлениями нарушений мозгового кровообращения. Поэтому этот результат может рассматриваться как указание на высокий риск повреждения эндотелия при сосудистых заболеваниях с более выраженными клиническими признаками заболевания. На это указывает высокая активность фактора Виллебранда у одного пациента из этой группы – 476,0 % (норма 60-180 %) с гемодинамически значимыми нарушениями мозгового кровотока. Кроме того, корреляционный анализ показал достоверную положительную связь активности фактора Виллебранда с АДФ-индуцированной агрегацией тромбоцитов (r = 0,67), с содержанием продуктов ПОЛ в сыворотке крови (r = 0,47), продукцией АФК нейтрофилами и мононуклеарами периферической крови (r = 0,49 и r = 0,37 соответственно), а также с коэффициентом атерогенности (r = 0,32). Эти данные подтверждают предположение о том, что возрастание атерогенных сдвигов, увеличение функциональной активности тромбоцитов и гиперпродукция АФК лейкоцитами периферической крови у ЛПА с сосудистой патологией служат реальными причинами повреждения эндотелия сосудов, которое в свою очередь формирует морфологическую основу уменьшения коронарного и церебрального кровотока и в конечном итоге приводит к развитию сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии.

Об этом же свидетельствуют выявленные корреляционные зависимости изученных метаболических параметров с уровнем депрессии, нарушением мышления и когнитивных функций, ухудшением зрительной памяти, снижением мозговых функций. Так, например, достоверная обратно-пропорциональная зависимость была выявлена между уровнем ЛПВП, апоВ, общего холестерина, продуктов ПОЛ и коэффициента атерогенности с уровнем депрессии, нарушением мышления, функциональной активности мозга. То есть, усугубление атерогенных сдвигов и активация процессов СРО приводит к развитию депрессивных состояний, ухудшению когнитивных функций, памяти, снижению электрической активности головного мозга.

Представленные данные подтверждают участие изученных механизмов в развитии сосудистой патологии и позволяют разрабатывать патогенетические способы профилактики и медикаментозной коррекции сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии.

Представляется очевидным, что диагностика, лечение и профилактика сосудистой патологии у ЛПА должна проводиться с учетом выявленных механизмов ее развития. Проведенное нами исследование позволило расшифровать далеко не все механизмы развития патологического процесса в сосудах у ЛПА. Тем не менее, уже сегодня мы имеем достаточно информации для того, чтобы сформулировать общие принципы лабораторной диагностики сосудистых заболеваний у ЛПА, на основе которой становится возможным проведение патогенетически обоснованных лечебных и профилактических мероприятий.

Прежде всего, следует учитывать общность патогенеза сосудистых заболеваний у ЛПА, как при сердечно-сосудистой, так и при цереброваскулярной патологии, что подтверждают результаты наших исследований. Об этом же свидетельствует и большой процент ЛПА, у которых одновременно диагностируются ИБС и ДЭ. Все это дает основание в дальнейшем говорить о механизмах и профилактике сосудистых заболеваний без указания системной принадлежности.

Важным этапом, предшествующим проведению мероприятий по лечению и профилактике сосудистых заболеваний, должен стать анализ патогенетического варианта вида сосудистой патологии у каждого конкретного пациента. Как демонстрируют результаты нашей работы, только примерно у 60 % ЛПА формируются выраженные атерогенные сдвиги и состояние окислительного стресса, у 43 % – нарушения в системе гемостаза, только 25 % – имеют гипергомоцистеинемию и признаки повреждения эндотелия. В связи с этим выбор профилактического комплекса должен быть основан как на общих представлениях о механизмах развития сосудистой патологии у ЛПА, так и на индивидуальном анализе клинических и патофизиологических признаков патологии сосудов, психофизиологического состояния пациента, лабораторных маркёрах, свидетельствующих о том, или ином преобладающем варианте метаболических сдвигов.