Раздел II. КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС

2.3. Особенности нарушений в системе гемостаза и их роль в формировании болезней системы кровообращения у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС

В структуре патологии, выявляемой у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, одно из ведущих мест занимают болезни системы кровообращения (БСК). Их доля составляет 25,5%, что в 1,4 раза больше болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани и в 1,9 раза – болезней органов пищеварения. За период наблюдения с 1990 до 2009 гг. распространенность БСК у пациентов этой группы выросла в 6 раз [11].

Среди БСК у ликвидаторов в отдаленном периоде (2004-2009 гг.) ведущие места занимают гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ). Многолетнее наблюдение за ликвидаторами показывает последовательный выраженный рост отдельных групп БСК. Так, на отрезке времени с 1990 по 2009 гг. отмечен наиболее интенсивный прирост заболеваемости ЦВБ и её последствий; распространенность ГБ и ИБС увеличилась в 5,9 и 13,2 раза, соответственно [21]. Ведущей причиной инвалидности ЛПА являются БСК, доля которых к настоящему времени достигла почти 70%.

Ведущее значение в формировании БСК принадлежит нарушениям гемостатических реакций. Тромбозы составляют основную причину осложнений при БСК. Они возникают в результате чрезмерной активации свертывающих механизмов, нарушения состояния и функционирования сосудистой стенки, замедления кровотока и формируют ишемические сосудистые события.

В связи с этим, а также учитывая широкую распространенность БСК среди этой категории пациентов, является актуальной разработка вопросов лабораторной диагностики с определением оптимальных методов выявления гемостатических нарушений у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде и контроля за проводимой терапией.

Было установлено, что у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС с болезнями системы кровообращения (БСК) имеет место высокая функциональная активность тромбоцитов, которая проявлялась достоверным увеличением количества активных тромбоцитов, экспрессирующих на своей поверхности Р-селектин, а также значимым увеличением размеров агрегатов в тесте не индуцированной агрегации тромбоцитов. Кроме того, было выявлено, что увеличение количества тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин выше 10 %, у ликвидаторов с БСК наблюдалось чаще (47,1 %) в сравнении с не ликвидаторами (17,4 %). Увеличение размеров агрегатов тромбоцитов выше 1,5 Ед. в тесте без использования индукторов агрегации у пациентов основной группы встречалось в 39,4 % случаев, тогда как в группе сравнения превышение верхней границы референтного интервала не наблюдалось ни у одного обследованного.

У лиц, страдающих БСК, но не принимавших участие в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, в целом по группе наблюдалась меньшая функциональная активность тромбоцитов как в сравнении с группой здоровых лиц, так и в сравнении с ликвидаторами. Это проявилось достоверным снижением параметров АДФ- и адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов (размеры агрегатов тромбоцитов, скорость агрегации тромбоцитов, процент вовлеченных в агрегацию тромбоцитов) и объяснялось более активной антиагрегантной терапией, проводимой в группе сравнения.

Сравнительный анализ показателей тромбоцитарной активности у пациентов с БСК с учетом степени риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) показал, что у ликвидаторов среднего и высокого сосудистых рисков имеет место высокая тромбоцитарная активность, которая проявилась достоверным увеличением тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин, и увеличением размеров агрегатов тромбоцитов в отсутствии индукции в сравнении как с группой здоровых лиц, так и с группой сравнения.

Несомненная причина таких различий – более активное использование антигипертензивных (71,4 % больных) и антиагрегантных (40 % больных) средств, что подтверждалось и дальнейшими наблюдениями за пациентами в ходе лечения и коррекции патогенетической терапии.

Анализ влияния факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на показатели функциональной активности тромбоцитов показал, что высокая функциональная активность характерна для ликвидаторов с артериальной гипертензией и пациентов старше 55 лет. Сопоставление групп с другими факторами риска сосудистых заболеваний (ожирение, дислипидемия, курение, нарушение углеводного обмена) и со стенозом брахиоцефальных артерий внутри основной группы статистически значимых различий не выявило.

В то же время, проведение корреляционного анализа клинико-лабораторных показателей обнаружило прочные и достоверные связи между количеством тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин, и коэффициентом интима-медиа (r = 0,49, p = 0,03), между содержанием холестерина и размерами агрегатов тромбоцитов при использовании высоких концентраций индуктора АДФ (r = 0,61, p = 0,003), между коэффициентом атерогенности и размерами агрегатов тромбоцитов при использовании низких концентраций индуктора АДФ (r = 0,40, p = 0,04) и отрицательная корреляционная связь между ХС ЛПВП и скоростью агрегации тромбоцитов при использовании низких концентраций индуктора АДФ (r = 0,57, p = 0,009).

В ходе динамического наблюдения за ликвидаторами с БСК, которым проводилась коррекция патогенетической терапии, было отмечено существенное улучшение показателей тромбоцитарной активности у пациентов среднего и высокого сосудистых рисков, что проявлялось снижением количества тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин на своей поверхности, и снижением параметров индуцированной агрегации тромбоцитов.

Характеристика плазменных и эндотелиальных маркёров активации свертывания крови у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС

По результатам сравнительного анализа плазменных и эндотелиальных маркёров активации было выявлено, что у ликвидаторов с БСК имели место дисфункция эндотелия и активация плазменного гемостаза. Следует отметить, что результаты скрининговых коагулологических тестов в исследуемых группах находились в пределах референтного интервала и достоверно не различались. Известна неспособность этих исследований выявлять повышенную активность коагуляции и тромбинемию.

Из проанализированных параметров наибольшие изменения касались концентрации фибриногена и антигена тканевого активатора плазминогена. Мы не отметили существенных изменений в уровне D-димера, несмотря на то, что во многих исследованиях показано его нарастание при сердечно-сосудистых заболеваниях и прогностическое значение не только в отношении сосудистых событий, но и смерти.

Гиперфибриногенемия в основной группе наблюдалась достоверно чаще в сравнении с не ликвидаторами – (42,3 % и 15,3 %, соответственно), а повышение концентрация тканевого активатора плазминогена (t-PA) в плазме крови выше 8,0 нг/мл у ликвидаторов отмечено в 48,3 % случаев, тогда как у не ликвидаторов превышение верхней границы референтного интервала не наблюдалось. Наиболее ярко дисфункция эндотелия проявлялась у ликвидаторов с нарушением углеводного обмена, что соответствует патогенетическим механизмам сосудистых нарушений при сахарном диабете. Смещение соотношения концентраций t-PA и ингибитора активатора плазминогена (PAI) в плазме крови было направлено в сторону увеличения процесса ингибирования фибринолиза.

Дисфункция эндотелия, проявившаяся достоверным увеличением концентрации t-PA в плазме крови, была характерна для ликвидаторов с высокой и средней степенью ССО. У ликвидаторов высокого сосудистого риска достоверно чаще наблюдалось повышение концентрации t–PA в плазме крови в сравнении с ликвидаторами среднего сосудистого риска (80 % и 42,8 %, соответственно). Эти изменения нивелировались в ходе коррекции терапии.

Сопоставление групп с различными сосудистыми рисками показало, что для ликвидаторов с наибольшим сосудистым риском было характерно достоверное увеличение концентрации фибриногена и фибринопептида A (FPA) в плазме крови в сравнении со здоровыми донорами. Превышение концентрации FPA в плазме крови более 12,0 нг/мл у ликвидаторов этой группы наблюдалось достоверно чаще (35,7 %) в сравнении с ликвидаторами среднего (13,3 %) и высокого сосудистых рисков (10,0 %). Несмотря на отсутствие существенной разницы в содержании фактора Виллебранда, который рассматривается как один из ведущих биохимических маркёров дисфункции эндотелия, в сравниваемых группах, корреляционный анализ выявил статистически достоверную положительную связь между фактором Виллебранда и коэффициентом интима-медиа (r = 0,48, p = 0,03). Кроме того, была выявлена положительная достоверная корреляционная связь между антигеном PAI и индексом массы тела.

Эти данные подтверждают взаимосвязь морфологических и функционально-лабораторных показателей состояния сосудистой стенки и делают последние важным свидетельством дисфункции эндотелия. Других существенных отличий маркёров активации свертывания и дисфункции эндотелия в ходе коррекции патогенетической терапии отмечено не было.

На основании проведенных исследований охарактеризованы особенности системы гемостаза у пациентов с БСК, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, определены наиболее информативные лабораторные методы оценки сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза, которые вошли в программу обследования данной группы пациентов (рис.2.3.1). Эти параметры могут быть использованы как при первичной и однократной оценке, так и в ходе динамического наблюдения и оценке эффективности терапии.

Рис.2.3.1. Программа лабораторного обследования и оценки системы гемостаза пациентов с БСК, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС.

Таким образом, у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС с болезнями системы кровообращения имеют место стойкие изменения системы гемостаза, несмотря на проводимую патогенетическую терапию. Высокая функциональная активность тромбоцитов у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, проявляется увеличением количества тромбоцитов, экспрессирующих на своей поверхности Р-селектин (47,1 %), а также повышенной не индуцированной агрегацией тромбоцитов (39,4 %), особенно в возрасте старше 55 лет. Количество тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин, достоверно увеличивается с нарастанием коэффициента интима-медиа, а параметры индуцированной агрегации тромбоцитов положительно коррелируют с уровнем общего холестерина и коэффициентом атерогенности и отрицательно – с уровнем ЛПВП. Определение экспрессии Р-селектина на поверхности тромбоцитов методом проточной цитометрии является наиболее чувствительным тестом в оценке функциональной активности тромбоцитов как при единичном исследовании, так и в ходе коррекции терапии. Активация коагуляционного гемостаза у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС выражается в повышении уровня фибриногена (42,3 %) и фибринопептида A (35,7 %) в плазме крови. Эндотелиальная дисфункция у ликвидаторов сопровождается нарушением соотношений факторов, активирующих и ингибирующих фибринолиз (тканевого активатора плазминогена и ингибитора активатора плазминогена). У ликвидаторов, имеющих нарушения углеводного обмена, это соотношение сдвинуто в сторону ингибирования процессов фибринолиза.

Для ликвидаторов с меньшим сосудистым риском характерны более выраженные нарушения в тромбоцитарной активности и состоянии эндотелия, с наибольшим сосудистым риском – нарушения плазменного гемостаза, что связано с активно проводимой патогенетической терапией.

Патогенетическая терапия болезней системы кровообращения, проводимая у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, существенно снижает активность тромбоцитарного звена, что подтверждается лабораторными методами (определение количества тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин, методом проточной цитометрии, оптическая агрегатометрия) и приближает состояние функциональной активности тромбоцитов к группе лиц с болезнями системы кровообращения, не принимавших участие в ликвидации последствий аварии. Максимальный эффект достигается у больных умеренного и высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (риски 2 и 3).