3. Восполнение текущих потерь

Текущие интраоперационные потери включают кровопотерю и дополнительные потери (например, из желудочно-кишечного тракта). В настоящее время наличие «третьего пространства» и учет интраоперационных потерь в «третье пространство» подвергаются сомнению [2, 4, 15]. Недооценка интраоперационных потерь является наиболее частой причиной остановки сердца во время операций у детей [18].

Выбор раствора и определение дозы

Классический подход к учету текущих потерь для планирования инфузионной терапии во время «открытых» операций варьирует в зависимости от типа хирургической травмы: при малотравматичных операциях потери составляют 1-2 мл/кг/час, торакальные операции - 4-7 мл/кг/час, абдоминальные операции — 6-10 мл/кг/час. У новорожденных с некротизирующим энтероколитом, потери могут достигать до 50 мл/кг/час жидкости [46].

У детей с циркуляторной нестабильностью из-за кровопотери в первую очередь необходимо быстро нормализовать объем циркулирующей крови (ОЦК). При уменьшении ОЦК межклеточная жидкость перемещается в сосудистое русло, компенсируя потери. Следует помнить, что у детей снижение артериального давления является самым поздним признаком при гиповолемии. Дебаты относительно выбора коллоиды-кристаллоиды продолжаются до настоящего времени. Практическая стратегия заключается в болюсном введении 10-20 мл/кг сбалансированного электролитного раствора с последующей оценкой гемодинамики для восполнения внеклеточной жидкости организма и объема крови. Предусматривается и повторное введение жидкости, если не получен положительный ответ на первый болюс или предполагается развитие стойкой гиповолемии. При значительных интраоперационных потерях либеральное введение солевых растворов приводит к перегрузке жидкостью интерстициального пространства и избыточной гемодилюции, со снижением доставки кислорода и повышением риска послеоперационных осложнений. Следует отметить, что даже избыточное переливание балансированных электролитных растворов во время операции у детей менее нарушает осмолярность и КОС, по сравнению с гипотоничными растворами или физиологическим раствором, т. к. наиболее соответствует составу внеклеточной жидкости [44, 60, 61, 75]. 

При обширных вмешательствах следует рассмотреть возможность введения коллоидных препаратов, как более выгодных для стабилизации внутрисосудистого объема, если отсутствует эффект на несколько болюсов кристаллоидов, или определить другую патофизиологическую причину нестабильности гемодинамики, кроме гиповолемии. Использовать компоненты крови только для возмещения объема (не для коррекции анемии и коагуляции), как альтернатива коллоидным препаратам является недопустимым [16].

В определении качественного состава возмещения кровопотери следует ориентироваться на максимально допустимый объем кровопотери (МДОК):

МДОК = масса (кг) × ОЦК (мл/кг) × (Ht _исх - Ht _ндг) / Hct _средн.

ОЦК - объём циркулирующей крови (табл. №4)

Ht _исх - исходный гематокрит больного,

Ht _ндг - наименьший допустимый гематокрит, 

Ht средний - среднее значение от Ht _исх и Ht _ндг

Кровопотеря менее 2/3 МДОК возмещается кристаллоидными растворами, кровопотеря от 2/3 МДОК до МДОК возмещается коллоидными препаратами, кровопотеря равная или более МДОК возмещается компонентами крови. 

Таблица 4. Объем циркулирующей крови у детей

Для новорожденных и детей первого года жизни инфузионную терапию во время операции проводят с обязательным использованием шприцевых дозаторов для предотвращения избыточного введения жидкости. Рекомендуется использовать две помпы: одну для базовой инфузии, другую для возмещения жидкости.