3. Восполнение текущих потерь

Выбор раствора и определение дозы

Классический подход к учету текущих потерь для планирования инфузионной терапии во время «открытых» операций варьирует в зависимости от типа хирургической травмы: при малотравматичных операциях потери составляют 1-2 мл/кг/час, торакальные операции - 4-7 мл/кг/час, абдоминальные операции — 6-10 мл/кг/час. У новорожденных с некротизирующим энтероколитом, потери могут достигать до 50 мл/кг/час жидкости [46].

У детей с циркуляторной нестабильностью из-за кровопотери в первую очередь необходимо быстро нормализовать объем циркулирующей крови (ОЦК). При уменьшении ОЦК межклеточная жидкость перемещается в сосудистое русло, компенсируя потери. Следует помнить, что у детей снижение артериального давления является самым поздним признаком при гиповолемии. Дебаты относительно выбора коллоиды-кристаллоиды продолжаются до настоящего времени. Практическая стратегия заключается в болюсном введении 10-20 мл/кг сбалансированного электролитного раствора с последующей оценкой гемодинамики для восполнения внеклеточной жидкости организма и объема крови. Предусматривается и повторное введение жидкости, если не получен положительный ответ на первый болюс или предполагается развитие стойкой гиповолемии. При значительных интраоперационных потерях либеральное введение солевых растворов приводит к перегрузке жидкостью интерстициального пространства и избыточной гемодилюции, со снижением доставки кислорода и повышением риска послеоперационных осложнений. Следует отметить, что даже избыточное переливание балансированных электролитных растворов во время операции у детей менее нарушает осмолярность и КОС, по сравнению с гипотоничными растворами или физиологическим раствором, т. к. наиболее соответствует составу внеклеточной жидкости [44, 60, 61, 75]. 

При обширных вмешательствах следует рассмотреть возможность введения коллоидных препаратов, как более выгодных для стабилизации внутрисосудистого объема, если отсутствует эффект на несколько болюсов кристаллоидов, или определить другую патофизиологическую причину нестабильности гемодинамики, кроме гиповолемии. Использовать компоненты крови только для возмещения объема (не для коррекции анемии и коагуляции), как альтернатива коллоидным препаратам является недопустимым [16].

В определении качественного состава возмещения кровопотери следует ориентироваться на максимально допустимый объем кровопотери (МДОК):

МДОК = масса (кг) × ОЦК (мл/кг) × (Ht _исх - Ht _ндг) / Hct _средн.

ОЦК - объём циркулирующей крови (табл. №4)

Ht _исх - исходный гематокрит больного,

Ht _ндг - наименьший допустимый гематокрит, 

Ht средний - среднее значение от Ht _исх и Ht _ндг

Кровопотеря менее 2/3 МДОК возмещается кристаллоидными растворами, кровопотеря от 2/3 МДОК до МДОК возмещается коллоидными препаратами, кровопотеря равная или более МДОК возмещается компонентами крови. 

Таблица 4. Объем циркулирующей крови у детей

Для новорожденных и детей первого года жизни инфузионную терапию во время операции проводят с обязательным использованием шприцевых дозаторов для предотвращения избыточного введения жидкости. Рекомендуется использовать две помпы: одну для базовой инфузии, другую для возмещения жидкости.

Показания для назначения коллоидных препаратов. Какой коллоид? Расчет дозы

В интраоперационном периоде коллоидные растворы используются только как препараты второй линии после двух-трехкратного введения сбалансированных электролитных растворов и отсутствия клинического эффекта. При назначении коллоидных препаратов следует помнить о большей частоте побочных эффектов в виде аллергии, почечной дисфункции и влияние на систему гемостаза. Избыточное использование коллоидов приводит к гиперволемии с повреждением эндотелия сосудов и дилютационной коагулопатии [14, 17, 62].

При острой и/или продолжающейся кровопотере, превышающей 10% от объема циркулирующей крови используются естественные (препараты на основе желатины) или синтетические коллоиды (гидроксиэтилкрахмалы). Существенных различий по клиническому эффекту между естественными и синтетическими коллоидными растворами нет [25, 42]. Крайне важно отметить, что с января 2018 года применение растворов на основе гидроксиэтилкрахмалов в клиниках Европейских стран приостановлено в связи с высокими рисками развития осложнений [36]. Следует подчеркнуть, что назначение растворов гидроксиэтилкрахмалов у детей в Российской Федерации не рекомендуется (Письмо Министерства здравоохранения РФ №20-3/41 от 16.01.2017 г.).

Согласно многочисленным зарубежным публикациям, рекомендуемая стартовая доза 6% растворов на основе гидроксиэтилкрахмала составляет 10-15 мл/кг, максимальная суточная доза равна 30 мл/кг. При назначении плазмоэкспандеров предпочтение следует отдавать естественным коллоидными растворам на основе желатины или низкомолекулярным растворам гидроксиэтилкрахмалов (Mr = 130 кДа) со степенью замещения 0,4. Волемический эффект современных препаратов как на основе желатина, так и на основе гидроксиэтилкрахмалов составляет 100%, при этом средняя продолжительность волемического эффекта составляет 3-4 часа. Препараты на основе желатина назначаются в дозе 10-20 мл/кг путем повторных болюсных введений в течение 15-30 минут до достижения клинического эффекта. Применение растворов на основе гидроксиэтилкрахмала (HES) для коррекции гиповолемии на фоне острой кровопотери показано только в случаях, когда монотерапия кристаллоидами считается недостаточно эффективной [13, 41, 59].

Эффективность и безопасность применения препаратов на основе гидроксиэтилкрахмала у новорожденных в настоящее время не доказана, поэтому их назначения следует избегать. При высоком риске развития побочных эффектов необходимость применения коллоидных растворов у детей следует тщательно оценивать и обосновывать. Важно отметить, что дискуссия по использованию гидроксиэтилкрахмалов у детей разных возрастных групп, их эффективности и безопасности продолжается по настоящее время.

По некоторым данным раствор альбумина (чаще 5%) может быть предпочтительным у доношенных и недоношенных новорожденных и детей первого года жизни [31, 48].

В случае проведения обоснованной гемотрансфузии (эритроцитарная взвесь, свежезамороженная плазма) назначение гемодинамических кровезаменителей также должно быть сведено к минимуму [62].