4. Интраоперационное переливание компонентов крови

Свежезамороженная плазма

Свежезамороженная плазма (СЗП) представляет собой замороженную жидкую часть крови освобожденную от эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. В СЗП содержатся фибриноген, а также факторы свертывающей системы крови II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII и фактор Виллебранда. Уровень содержания факторов свертывания представлен в табл. 6.

Таблица 6. Содержание факторов свертывания в свежезамороженной плазме после размораживания [58].

Переливаемая свежезамороженная плазма донора должна быть той же группы по системе АВО, что и у реципиента. Группа по системе резус не учитывается, поскольку свежезамороженная плазма представляет собой бесклеточную среду) однако при переливании больших объемов свежезамороженной плазмы (более 1л у взрослых) соответствие донора и реципиента по антигену D должно учитываться обязательно.

После размораживания трансфузию свежезамороженной плазмы необходимо начать в течение 1 часа, продолжительность трансфузии не должна продолжаться более 4 часов. При отсутствии потребности в использовании размороженной плазмы ее хранят в холодильном оборудовании при температуре 2-6 С в течение 24 часов [10, 11].

Дозирование. Начальная доза свежезамороженной плазмы составляет 10 мл/кг. У детей объем свежезамороженной плазмы равный 10-15 мл/кг повышает уровень факторов свертывания на 15-20%. Следует помнить, что терапевтический эффект начинается при повышении уровня факторов на 10% и выше.

Показанием для назначения свежезамороженной плазмы являются документально подтвержденный значительный дефицит факторов свертывания у пациентов с активным кровотечением (а) или которым предполагаются инвазивные процедуры/операции (б), а именно [11, 47]:

1. Острая массивная кровопотеря (см.раздел массивная кровопотеря).
2. Острый ДВС-синдром, осложняющий течение шоков различного генеза (септического, гиповолемического) или вызванный другими причинами (краш-синдром, тяжелая травма с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий. У детей отсутствуют четкие рекомендации о применении свежезамороженной плазмы и криопреципитата при ДВС синдроме. Рекомендации 2013 года, комитета по изучению и стандартизации ДВС синдрома Международного общества по изучению тромбоза и гемостаза предлагают назначение СЗП пациентам имеющим активное кровотечение, сопровождающееся удлинением ТВ и/или АЧТВ в 1.5 и более раз или снижением фибриногена менее 1.5 г/л. (2С). У детей очень низкий уровень фибриногена (0.5 г/л и менее) или быстрое снижение уровня фибриногена является показанием для назначения криопреципитата, содержащего больший уровень фибриногена в меньшем объеме (одна доза преципитата содержит около 250 мг фибриногена) [68].
3. Болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени). Стандартные лабораторные тесты у пациентов с заболеваниями печени не отражают риск развития кровотечения и не должны быть использованы в качестве изолированного показания для назначения СЗП и криопреципитата [71].
4. Коагулопатия, обусловленная дефицитом плазменных факторов свертывания, когда эти препараты недоступны. Наследственный дефицит плазменных факторов свертывания рекомендуется коррегировать концентратами конкретных факторов свертывания. (1В) Единственным фактором, который в настоящее время недоступен в виде концентрата является фактор V, при его дефиците рекомендуется назначение СЗП. Фактор XI может использоваться как изолированный концентрат, так и в составе протромбинового комплекса [17, 41]. Применение СЗП возможно при недоступности концентратов факторов или при ожидании подтверждения диагноза и необходимости проведения экстренной терапии. В этих случаях обычно СЗП назначается в дозе 20 мл/кг. Низкий уровень фибриногена рекомендуется коррегировать концентратом фибриногена, а при его недоступности криопреципитатом (1С). Интраоперационное назначение свежезамороженной плазмы может происходить до получения результатов коагуляционных тестов в случае имеющейся кровопотери более 10% ОЦК и продолжающегося кровотечения с темпом близком к высокому (1-1,5 мл/кг/мин).

Относительно новорожденных существуют аналогичные показания для переливания СЗП: (а) кровотечение со значительными нарушениями коагуляции, (б) значительные нарушения свертывающей системы при необходимости хирургических вмешательств. Пороги показателей для переливания СЗП у новорожденных представлены в табл.7.

Таблица 7. Оценка коагулопатии у новорожденных и выбор тактики [24]

Тромбоконцентрат

Тромбоконцентрат - это суспензия жизнеспособных и гемостатически активных тромбоцитов в плазме, приготовленная методом серийного центрифугирования донорской крови (1 доза содержит не менее 55×10⁹ клеток). Такое количество считается одной единицей тромбоцитного концентрата, переливание которой должно увеличивать количество тромбоцитов у реципиента с площадью поверхности тела 1,8 м² примерно на 5 - 10×10⁹/л при отсутствии у него признаков кровотечения. Второй метод приготовления тромбоконцентрата - метод аппаратного тромбоцитафереза крови донора, в этом случае терапевтическая доза концентрата содержит не менее 200×10⁹ клеток [11, 47].

Хранение тромбоконцентрата осуществляют в пластиковых контейнерах при температуре от +20 до +24С и постоянном перемешивании, что способствует сохранению их жизнеспособности. Срок хранения тромбоконцентрата составляет от 3 до 5 суток.

Трансфузируемые тромбоциты должны быть совместимы по системе АВ0 и системе резус фактора (D), в ургентных случаях допускается трансфузия O(I) группы крови другим реципиентам. Тромбоцитный концентрат содержит примесь стволовых клеток, поэтому для профилактики реакции "трансплантат против хозяина" у больных с иммунодепрессией, при трансплантации костного мозга тромбоцитный концентрат перед переливанием должен быть облучен в дозе 1500 рад [11].

Показания для переливания тромбоконцентрата определяются уровнем тромбоцитов и в большинстве случаев должны быть скорректированы до хирургической операции. Необходимость в интраоперационном переливании тромбоцитов может быть продиктована экстренностью хирургического вмешательства у детей с тромбоцитопенией или массивной кровопотерей [33, 47, 57]:

1. Небольшие операции: Tr не менее 20×10⁹/л;
2. Вмешательства с риском кровотечения: Tr не менее 50×10⁹/л;
3. Вмешательства с высоким риском кровотечения: менее 75-100×10⁹/л;
4. Спинальная анестезия: Tr не менее 50×10⁹/л;
5. Эпидуральная анестезия: Tr не менее 80×10⁹/л.

Массивная операционная кровопотеря (см. часть массивная кровопотеря)

Показания к переливанию тромбоконцентрата у новорожденных: менее 25×10⁹/л — в любом случае, менее 50×10⁹/л . — у детей с кровотечением, серьезной коагулопатеией или необходимостью хирургических вмешательств, менее 100×10⁹/л - дети с серьезным кровотечением или необходимостью обширных и травматичных операций.

Расчет терапевтической дозы осуществляется следующим способом: 50-70×10⁹ тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела реципиента или 200-250×10⁹ тромбоцитов на 1 м² поверхности тела реципиента. Доза тромбоцитов 5-10 мл/кг (или 1 Доза (40 мл) на 10 кг) в идеале увеличивает концентрацию тромбоцитов на 100 тыс в 1 мл. Но на самом деле «ответ» на трансфузию тромбоцитов существенно меньше. Это может быть связано с активным кровотечением, ДВС-синдромом, сепсисом, лихорадкой, гиперспленизмом, HLA-аллоиммунизацией, иммунной тромбоцитопенической пурпурой.

В некоторых случаях количество переливаемых тромбоцитов может быть увеличено: при спленомегалии количество переливаемых тромбоцитов увеличивается на 40 - 60%, при инфекционных осложнениях, в среднем, - на 20%, при выраженном ДВС-синдроме, массивной кровопотере, явлениях аллоиммунизации - на 60 – 80%.

Новорожденным назначают 10-20 мл/кг со скоростью 10-20 мл/кг/час.