4. Интраоперационное переливание компонентов крови

Тромбоконцентрат

Тромбоконцентрат - это суспензия жизнеспособных и гемостатически активных тромбоцитов в плазме, приготовленная методом серийного центрифугирования донорской крови (1 доза содержит не менее 55×10⁹ клеток). Такое количество считается одной единицей тромбоцитного концентрата, переливание которой должно увеличивать количество тромбоцитов у реципиента с площадью поверхности тела 1,8 м² примерно на 5 - 10×10⁹/л при отсутствии у него признаков кровотечения. Второй метод приготовления тромбоконцентрата - метод аппаратного тромбоцитафереза крови донора, в этом случае терапевтическая доза концентрата содержит не менее 200×10⁹ клеток [11, 47].

Хранение тромбоконцентрата осуществляют в пластиковых контейнерах при температуре от +20 до +24С и постоянном перемешивании, что способствует сохранению их жизнеспособности. Срок хранения тромбоконцентрата составляет от 3 до 5 суток.

Трансфузируемые тромбоциты должны быть совместимы по системе АВ0 и системе резус фактора (D), в ургентных случаях допускается трансфузия O(I) группы крови другим реципиентам. Тромбоцитный концентрат содержит примесь стволовых клеток, поэтому для профилактики реакции "трансплантат против хозяина" у больных с иммунодепрессией, при трансплантации костного мозга тромбоцитный концентрат перед переливанием должен быть облучен в дозе 1500 рад [11].

Показания для переливания тромбоконцентрата определяются уровнем тромбоцитов и в большинстве случаев должны быть скорректированы до хирургической операции. Необходимость в интраоперационном переливании тромбоцитов может быть продиктована экстренностью хирургического вмешательства у детей с тромбоцитопенией или массивной кровопотерей [33, 47, 57]:

1. Небольшие операции: Tr не менее 20×10⁹/л;
2. Вмешательства с риском кровотечения: Tr не менее 50×10⁹/л;
3. Вмешательства с высоким риском кровотечения: менее 75-100×10⁹/л;
4. Спинальная анестезия: Tr не менее 50×10⁹/л;
5. Эпидуральная анестезия: Tr не менее 80×10⁹/л.

Массивная операционная кровопотеря (см. часть массивная кровопотеря)

Показания к переливанию тромбоконцентрата у новорожденных: менее 25×10⁹/л — в любом случае, менее 50×10⁹/л . — у детей с кровотечением, серьезной коагулопатеией или необходимостью хирургических вмешательств, менее 100×10⁹/л - дети с серьезным кровотечением или необходимостью обширных и травматичных операций.

Расчет терапевтической дозы осуществляется следующим способом: 50-70×10⁹ тромбоцитов на каждые 10 кг массы тела реципиента или 200-250×10⁹ тромбоцитов на 1 м² поверхности тела реципиента. Доза тромбоцитов 5-10 мл/кг (или 1 Доза (40 мл) на 10 кг) в идеале увеличивает концентрацию тромбоцитов на 100 тыс в 1 мл. Но на самом деле «ответ» на трансфузию тромбоцитов существенно меньше. Это может быть связано с активным кровотечением, ДВС-синдромом, сепсисом, лихорадкой, гиперспленизмом, HLA-аллоиммунизацией, иммунной тромбоцитопенической пурпурой.

В некоторых случаях количество переливаемых тромбоцитов может быть увеличено: при спленомегалии количество переливаемых тромбоцитов увеличивается на 40 - 60%, при инфекционных осложнениях, в среднем, - на 20%, при выраженном ДВС-синдроме, массивной кровопотере, явлениях аллоиммунизации - на 60 – 80%.

Новорожденным назначают 10-20 мл/кг со скоростью 10-20 мл/кг/час.

Массивная операционная кровопотеря у детей

Массивная операционная кровопотеря (МОК)- жизнеугрожающее критическое состояние, сопровождающая обширные хирургические вмешательства, в патогенезе которого доминируют тяжелая персистирующая гиповолемия, анемия и угрожающая коагулопатия в сочетании с мощным шокогенным симпатоадреналовым стрессом, требует неотложных мер для предотвращения развития геморрагического шока и полиорганной недостаточности. МОК это потеря крови 80 мл/кг в течение 24 часов, 40 мл/кг в течение 3 часов, или 2-3 мл/кг/мин [47].

Массивная кровопотеря в результате травмы у детей встречается реже чем у взрослых. Наиболее часто выраженная кровопотеря отмечается во время оперативных вмешательств. Для достижения критических значений прокоагулянтных факторов требуются значительные объемы кровопотери. Но это утверждение справедливо только при адекватном хирургическом гемостазе, поскольку при сохраняющемся кровотечении развивающаяся гемодилюция и гипоперфузия приводят к прогрессивному ухудшению функции гемостаза.

Если предполагается операция с высоким риском МОК все необходимые подготовительные организационные и технические мероприятия должны быть обеспечены до начала операции. Если любая хирургическая операция осложняется МОК, то следует действовать согласно разработанному локальному алгоритму (пример, табл.8 Алгоритм терапии МОК), который должен находиться в распечатанном виде в каждой операционной [47].

Таблица 8. Алгоритм терапии массивной операционной кровопотери у детей [47].

Пояснения к алгоритму МОК:

1. Проводить активные реанимационные мероприятия и контролировать кровотечение (хирургический гемостаз).
2. При продолжающемся активном кровотечении рассмотреть вопрос о назначении тромбоцитов и криопреципитата [33]. Тромбоциты назначаются в дозе 15-20 мл/кг после каждых 40 мл/кг эритроцитов. Криопреципитат 10 мл/кг [11].
3. Ключевой рекомендацией является возможность раннего применения свежезамороженной плазмы, тромбоцитов и криопреципитата для снижения риска развития коагулопатии и тромбоцитопении (1С) [37, 47].
4. Относительно новорожденных используются те же принципы терапии МОК [30].
5. Транексамовая кислота при генерализованном фибринолизе вводят в разовой дозе 15 мг/кг каждые 6–8 ч, скорость введения — 1 мл/мин (1А).

Так же может использоваться у детей до операции, если предполагается значительная кровопотеря (1В) [37]. Neonatal and Paediatric Pharmacists Group (RCPCH, 2012) рекомендует введение транексамовой кислоты в дозе 15 мл/кг максимум 1000 мг (в течение 10 мин), после в дозе 2 мг/кг/ч в течение последующих 8 часов или до остановки кровотечения [47]. 

6. Рекомендуется трансфузия концентрата фибриногена при острой кровопотери, сопровождающейся снижением уровня фибриногена ниже 1.5-2.0 г/л или при снижении активности фибриногена по тромбоэластограмме (ТЭГ) (1С).

Основным медицинским показаниям для трансфузии криопреципитата является гипофибриногенем [5], рассчитывается по следующим образом: необходимое количество фактора VIII для переливания (в ед) = [ОЦК (мл) × (1,0- Ht)] × (необходимый уровень фактора VIII – имеющийся уровень фактора VIII) необходимое количество фактора VIII для переливания (в ед) : 100 ед = количество доз криопреципитата, необходимого для разовой трансфузии (переливания). Для гемостаза поддерживается уровень фактора VIII до 50% во время операции и до 30% в послеоперационный период. Одна единица фактора VIII соответствует 1 мл свежезамороженной плазмы. Криопреципитат, полученный из одной дозы крови содерж не менее 70 ед фактора VIII. Криопреципитат донора должен быть той же группы по системе АВО, что и у реципиента. Показаниями для переливания у новорожденных, практически те же, что и у взрослых детей: при низком уровне фибриногена, но и вторично при дисфункции печени.