4. Интраоперационное переливание компонентов крови

Массивная операционная кровопотеря у детей

Массивная операционная кровопотеря (МОК)- жизнеугрожающее критическое состояние, сопровождающая обширные хирургические вмешательства, в патогенезе которого доминируют тяжелая персистирующая гиповолемия, анемия и угрожающая коагулопатия в сочетании с мощным шокогенным симпатоадреналовым стрессом, требует неотложных мер для предотвращения развития геморрагического шока и полиорганной недостаточности. МОК это потеря крови 80 мл/кг в течение 24 часов, 40 мл/кг в течение 3 часов, или 2-3 мл/кг/мин [47].

Массивная кровопотеря в результате травмы у детей встречается реже чем у взрослых. Наиболее часто выраженная кровопотеря отмечается во время оперативных вмешательств. Для достижения критических значений прокоагулянтных факторов требуются значительные объемы кровопотери. Но это утверждение справедливо только при адекватном хирургическом гемостазе, поскольку при сохраняющемся кровотечении развивающаяся гемодилюция и гипоперфузия приводят к прогрессивному ухудшению функции гемостаза.

Если предполагается операция с высоким риском МОК все необходимые подготовительные организационные и технические мероприятия должны быть обеспечены до начала операции. Если любая хирургическая операция осложняется МОК, то следует действовать согласно разработанному локальному алгоритму (пример, табл.8 Алгоритм терапии МОК), который должен находиться в распечатанном виде в каждой операционной [47].

Таблица 8. Алгоритм терапии массивной операционной кровопотери у детей [47].

Пояснения к алгоритму МОК:

1. Проводить активные реанимационные мероприятия и контролировать кровотечение (хирургический гемостаз).
2. При продолжающемся активном кровотечении рассмотреть вопрос о назначении тромбоцитов и криопреципитата [33]. Тромбоциты назначаются в дозе 15-20 мл/кг после каждых 40 мл/кг эритроцитов. Криопреципитат 10 мл/кг [11].
3. Ключевой рекомендацией является возможность раннего применения свежезамороженной плазмы, тромбоцитов и криопреципитата для снижения риска развития коагулопатии и тромбоцитопении (1С) [37, 47].
4. Относительно новорожденных используются те же принципы терапии МОК [30].
5. Транексамовая кислота при генерализованном фибринолизе вводят в разовой дозе 15 мг/кг каждые 6–8 ч, скорость введения — 1 мл/мин (1А).

Так же может использоваться у детей до операции, если предполагается значительная кровопотеря (1В) [37]. Neonatal and Paediatric Pharmacists Group (RCPCH, 2012) рекомендует введение транексамовой кислоты в дозе 15 мл/кг максимум 1000 мг (в течение 10 мин), после в дозе 2 мг/кг/ч в течение последующих 8 часов или до остановки кровотечения [47]. 

6. Рекомендуется трансфузия концентрата фибриногена при острой кровопотери, сопровождающейся снижением уровня фибриногена ниже 1.5-2.0 г/л или при снижении активности фибриногена по тромбоэластограмме (ТЭГ) (1С).

Основным медицинским показаниям для трансфузии криопреципитата является гипофибриногенем [5], рассчитывается по следующим образом: необходимое количество фактора VIII для переливания (в ед) = [ОЦК (мл) × (1,0- Ht)] × (необходимый уровень фактора VIII – имеющийся уровень фактора VIII) необходимое количество фактора VIII для переливания (в ед) : 100 ед = количество доз криопреципитата, необходимого для разовой трансфузии (переливания). Для гемостаза поддерживается уровень фактора VIII до 50% во время операции и до 30% в послеоперационный период. Одна единица фактора VIII соответствует 1 мл свежезамороженной плазмы. Криопреципитат, полученный из одной дозы крови содерж не менее 70 ед фактора VIII. Криопреципитат донора должен быть той же группы по системе АВО, что и у реципиента. Показаниями для переливания у новорожденных, практически те же, что и у взрослых детей: при низком уровне фибриногена, но и вторично при дисфункции печени.

7. При возможности переливание отмытых эритроцитов – реинфузия аутологичной крови (Cell Saver) (2С).

Метод отмытых эритроцитов: интраоперационной реинфузией аутологичной крови называется сбор крови пациента, теряемой в ходе операции и реинфузируемой непосредственно во время операции или в ближайшие 6 часов после неё. Эритроциты отделяются путем центрифугирования и последующей промывки 0,9% физиологическим раствором, в то время как другие компоненты, такие как плазма, фибрин, микроагрегаты, осколки клеток, жир, свободный гемоглобин и гепарин удаляются. Затем отмытые аутоэритроциты через лейкоцитарный фильтр возвращаются пациенту. В зависимости от режима отмывания, уровень гематокрита в сохраненных клетках варьирует в пределах от 55% до 80 % [27].

8. Рекомендуется трансфузия тромбоконцентрата при уровне тромбоцитов ≤ 50.000-100.000 µl ­¹ (2C) [37].
9. Не рекомендуется профилактическое назначение rFVIIa ввиду повышения риска фатального тромбоза (1B).

Назначение off-label rFVIIa рекомендуется в случае жизнеугрожающего кровотечения, которое не удается остановить другими методами, включая хирургический или ангиохирургический методы (2С) [37].

10. Своевременное использование кардиовазотоников (эфедрина, допамина, норадреналина, мезатона, иногда адреналина) для поддержания пост- и преднагрузки в случаях возможного или развивающегося кризиса гемодинамики и гиповолемического шока); то есть широкое применение инфузии норадреналина (для компенсации вазодилятации, связанной с анестезией в дозе 0,02-0,15 мкг/кг/мин, а также на высоте кровопотери для сохранения перфузии мозга и миокарда (мак доза 0,5-0,8 мкг/кг/мин).
11. На фоне кризиса гемодинамики в условиях вынужденного снижения подачи ингаляционного анестетика, приветствуется введение кетамина.