9.1 ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
При СД поражение сетчатки проявляется виде диабетической ретинопатии и/или диабетического макулярного отека.
Диабетическая ретинопатия (ДР) — специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение СД, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии. |
Классификация ДР, принятая Общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей-офтальмологов» для применения в амбулаторной практике, выделяет три стадии заболевания (таблица ниже). В специализированных диабетологических центрах и отделениях лазерной микрохирургии глаза, а также в научных и клинических исследованиях используется самая полная на сегодняшний день классификация Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1991 (ETDRS) (см. приложение 6).
Классификация ДР
| Стадии ДР | Характеристика изменений на глазном днеПри любой стадии ДР может развиваться диабетический макулярный отек (ДМО) |
| Непролиферативная | Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, «мягкие» («ватные») и твердые экссудаты |
| Препролиферативная | Наличие хотя бы одного из 3 признаков: - венозные деформации в 2-х и более квадрантах
- умеренные интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА) хотя бы в одном квадранте
- множественные ретинальные геморрагии в 4-х квадрантах
|
| Пролиферативная | Неоваскуляризация (и/или фиброзная пролиферация) диска зрительного нерва и/или сетчатки, преретинальные и/или витреальные кровоизлияния (гемофтальм), тракционная (или тракционно-регматогенная) отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома |
- утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции.
Требования к формулировке диагноза ДР: она должна строго соответствовать вышеуказанной классификации и отражать стадию ДР.
Например: «Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Диабетический макулярный отек».
Иные формулировки диагноза («ангиопатия», «ангиоретинопатия», «фоновая ретинопатия», «ДР-0») недопустимы и затрудняют определение дальнейшей тактики лечения. Если признаки ДР отсутствуют, следует так и указать: «диабетические изменения на глазном дне отсутствуют».
Принципиально важное значение для предотвращения прогрессирования ДР и утраты зрения занимает СКРИНИНГ – ежегодные осмотры ВСЕХ пациентов с СД для своевременной идентификации лиц с риском развития тяжелой ДР.
Скрининговое обследование должно включать исследование остроты зрения и обследование сетчатки, адекватное для классификации стадии ДР.
Скрининг ДР: сроки первичного и последующих регулярных осмотров офтальмологом при отсутствии диабетических изменений
| Тип СД | Осмотр офтальмологом |
| СД 1 типа, взрослые | Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год |
| СД 2 типа | При постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год |
| Женщины с СД, планирующие беременность или беременные | При планировании беременности или в течение первого триместра, далее 1 раз в триместр и не позднее, чем через 1 год после родоразрешения |
| Дети с СД 1 типа | 1 раз в год, начиная с 11 лет при длительности СД более 2 лет |
В случае выявления признаков ДР обследование следует проводить чаще, а при наличии препролиферативной и пролиферативной ДР и любой стадии ДМО необходимо срочно направить пациента в специализированные центры к офтальмологу.
Показания и сроки проведения полного офтальмологического обследования специалистом офтальмологом
| Стадия (тяжесть) ДР | Наличие и вариант ДМО | Следующий осмотр |
| Отсутствие или минимальная непролиферативная ДР | нет | через 12 мес. |
| Легкая непролиферативная ДР | нет | через 12 мес. |
| без вовлечения центра | через 3-6 мес. |
| с вовлечением центра | через 1 мес. |
| Умеренная непролиферативная ДР | нет | через 6-12 мес. |
| без вовлечения центра | через 3-6 мес. |
| с вовлечением центра | через 1 мес. |
| Препролиферативная ДР (тяжелая непролиферативная ДР) | нет | через 3-4 мес. |
| без вовлечения центра | через 3-6 мес. |
| с вовлечением центра | через 1 мес. |
| Пролиферативная ДР (невысокого риска потери зрения) | нет | через 3-4 мес. |
| без вовлечения центра | через 2-4 мес. |
| с вовлечением центра | через 1 мес. |
| Пролиферативная ДР (высокого риска потери зрения) | нет | через 2-4 мес. |
| без вовлечения центра | через 2-4 мес. |
| с вовлечением центра | через 1 мес. |
| Терминальная ДР | | По показаниям |