К эпилептогенным поражениям относятся внутримозговые (нейрональноглиальные) опухоли, как правило, приводящие к фармакорезистентной эпилепсии в связи с наличием в структуре опухоли нейронального компонента. Фармакорезистентная эпилепсия особенно часто встречается при опухолях, связанных с мезиотемпоральной и инсулярной (паралимбической) структурами, что объясняется высокой эпилептогенностью этих зон коры. Независимо от вовлеченной доли кортикальные опухоли имеют более высокую частоту возникновения эпилепсии по сравнению с теми же опухолями, расположенными глубинно. Фармакорезистентная эпилепсия, связанная с опухолью, влияет на качество жизни пациентов, вызывает ухудшение когнитивных функций и может приводить к инвалидизации. Изменение характера припадков с течением времени может отражать прогрессирование опухоли и делать исходы хирургического вмешательства непредсказуемыми (Крылов В. В., 2016). Известно, что расположение опухолей влияет на риск развития эпилепсии. Опухоли, расположенные в лобной, височной и теменной долях, чаще ассоциируются с припадками, чем при другой локализации поражения.
Частота припадков значительно различается в зависимости от типа опухоли. Глионейрональные опухоли, такие как ганглиоглиомы и диcэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли, как правило, связаны с ФРЭ у 90–100% пациентов.
Эпилепсия служит одним из основных клинических проявлений у пациентов с менингиомой с дебютом до или после операции. По данным ретроспективных исследований, проводимых с момента начала использования микрохирургических методов и включающих пациентов с менингиомой, частота случаев послеоперационной эпилепсии варьировала от 20 до 26% (Chaihana K., 2013).
Врожденные пороки развития коры головного мозга (мальформации) также относятся к структурным эпилептогенным поражениям и являются одной из самых распространенных причин фармакорезистентности. Они представляют собой широкий спектр аномалий, возникающих в результате различных нарушений процесса развития коры, и, как правило, ассоциированы с эпилепсией (Трофимова Т. Н., 2004). В настоящее время установлено, что большинство из них генетически детерминированы, однако внешние факторы, такие как внутриутробная инфекция и ишемия, также рассматриваются как причина заболевания (Калинин В. А., 2014).
Еще одним значимым эпилептогенным поражением, приводящим к развитию фармакорезистентной эпилепсии, являются фокальные кортикальные дисплазии (ФКД), которые представляют собой разновидности нарушения кортикального развития, имеющие широкий диапазон изменений в коре головного мозга. Они возникают в результате патологии процессов внутриутробного развития и проявляются нарушением клеточного формирования кортикальной мантии (Sarnat H. В., 2015). В 2011 г. ILAE была разработана новая классификация фармакорезистентной эпилепсии. Согласно классификации, было выделено три типа данной патологии (Blumke I. et al., 2011). Для ФКД I типа характерно нарушение цитоархитектоники коры полушарий большого мозга. Данное нарушение носит название дисламинации. Выделяют три типа нарушения ламинации: радиальный (I а тип), тангенциальный (I b тип), смешанный (I c тип). ФКД II типа характеризуется сочетанием нарушения ламинации и наличием дисморфических нейронов. Выделяют две подгруппы данного типа ФКД: II а — сочетание нарушения ламинации и дисморфических нейронов; II b — к вышеперечисленным нарушениям добавляется наличие баллонных клеток. ФКД III типа представляет собой сочетание нарушения кортикальной ламинации с другими локальными патологическими изменениями в головном мозге. Так, ФКД III а типа, как правило, сопутствуют склерозу гиппокампа; III b тип сочетается с глиальными или глионевральными опухолями и располагается вблизи них; тип III c обнаруживается в непосредственной близости от сосудистых мальформаций (каверномы, артериовенозные мальформации, лептоменингеальная сосудистая мальформация, телеангиэктазия, менингиоангиоматоз); III d тип характеризуется широким спектром других поражений головного мозга, полученных в раннем детском возрасте (травматические поражения, постишемические, постгеморрагические глиальные рубцы, воспалительные и инфекционные поражения) (Blumke I. et al., 2011, Айвазян C., 2012). По статистическим данным только у 50–60% больных наблюдается полное прекращение припадков после оперативного вмешательства по поводу ФКД, причем наилучшие результаты в послеоперационном периоде наблюдаются при ФКД II b типа. Наиболее неблагоприятные исходы операции отмечаются у пациентов с ФКД I типа.
Сосудистые мальформации также относятся к эпилептогенным поражениям головного мозга. Артериовенозные мальформации (АВМ) представляют собой достаточно часто встречающуюся сосудистую патологию. Так, по имеющимся в литературе данным, заболеваемость АВМ в популяции составляет 1,4 случая на 100 тыс. населения в год, а клиническая манифестация наблюдается в 2–6 случаях на 100 тыс. населения в год (Гафуров Б. Г., 2015). Немаловажное значение для хирургии эпилепсии имеют кавернозные ангиомы, основным эпилептогенным фактором которых считают ишемическое поражение окружающих тканей. По данным некоторых авторов контроль над припадками в результате удаления каверном достигается в 84% случаев (Крылов В. В., 2016). Венозный порок развития головного мозга, ранее называемый венозной ангиомой, представляют собой врожденный вариант развития церебральных сосудов, нарушающий процесс венозного дренирования определенного участка мозга (Artyuhov I. P., 2016). Ранее считалось, что венозные пороки развития являются редкой патологией, но в последние годы они считаются наиболее распространенными пороками развития сосудов в центральной нервной системе (Jones B. V., 2015). Большинство венозных пороков развития никогда не вызывают симптомов, хотя часть из них может стать причиной эпилепсии и прогрессирования неврологического дефицита на фоне кровоизлияния. Хронические, часто не обнаруженные микрогеморрагии при разрывах венозных пороков развития приводят к отложению гемосидерина в мозговом веществе, что играет важную роль в эпилептогенезе. Наиболее вероятной причиной образования венозных пороков развития является нарушение эмбриогенеза, которое приводит либо к задержке образования, либо к тромбозу развивающегося венозного дренажа конкретного региона мозга. В связи с этим с компенсаторной целью сохраняются эмбриональные мозговые венулы. Однако, как правило, в неврологической практике венозные пороки развития не считаются причиной эпилепсии, поэтому при проведении нейровизуализации их значение неоправданно занижено (Artyuhov I. P., 2016; Shnayder N. A., 2014; Dmitrenko D. V., 2014). В литературе, между тем, есть указание на то, что венозные пороки развития могут быть причиной фокальной эпилепсии в тех случаях, когда другие эпилептические поражения не обнаруживаются (Shnayder N. A., 2011; Scheidegger O., 2013). Симптоматика при венозных пороках развития может быть обусловлена венозной перегрузкой, связанной с обструкцией протока или его механическим сжатием. Клинические проявления венозных пороков, вероятно, связаны с регионарными изменениями тканей мозга, которые находятся вблизи нее (Griffiths D., 2013). Хотя венозные пороки развития и относятся к доброкачественным образованиям, но связанные с ними изменения головного мозга могут давать клинические осложнения, требующие в некоторых случаях дополнительной визуализации и хирургического вмешательства (Meng G. et al., 2014).