Фармакотерапия COVID-19

Таким образом, в актуальные схемы патогенетической терапии коронавирусной инфекции у пациентов, госпитализированных со среднетяжелым течением COVID-19 и имеющих факторы риска тяжелого течения, при наличии патологических изменений в легких по результатам компьютерной томографии (КТ) возможно включение блокатора рецептора ИЛ-6 [20, 21].

Рекомендация 1

• Госпитализированным пациентам с среднетяжелой и тяжелой инфекцией СOVID-19, с признаками дыхательной недостаточности, требующей оксигенотерапии и/или иных методов респираторной поддержки, в дополнение к противовоспалительной терапии (ГКС) рекомендуется внутривенное введение ингибитора рецепторов к ИЛ-6 – левилимаба или тоцилизумаба.

Условная рекомендация 2

• Госпитализированным пациентам с СOVID-19 с лихорадкой выше 38 °С более 5 суток, в случае наличия у пациента факторов риска прогрессирующего течения COVID-19, при уровне СРБ более 30 мг/л и/или уровне ИЛ-6 более 30 пк/мл может быть рассмотрено введение ингибитора рецепторов к ИЛ-6 левилимаба внутримышечно или внутривенно.

Антикоагулянтная терапия

Патогенез гиперкоагуляции и тромбообразования при COVID-19 включает в себя [1]:

1. повреждение сосудов, которое может быть обусловлено инвазией вируса в клетки эндотелия (системный эндотелиит играет центральную роль в патогенезе ОРДС и органной недостаточности у пациентов с тяжелой формой COVID-19) и действием цитокинов воспаления (в частности, ИЛ-6);
2. замедление кровотока, связанное с длительной иммобилизацией пациентов с тяжелым течением заболевания;
3. гиперкоагуляция вследствие увеличения концентрации протромботических факторов (VIII фактор, фибриноген и др.).

Наблюдаемый высокий уровень D-димера прямо коррелирует с тяжестью заболевания [1]. Повышенный уровень D-димера свидетельствует об активности распада фибрина под действием плазминогена, что происходит практически одновременно с образованием тромбов. Повышенное образование тромбина инициирует активацию тромбоцитов, их агрегацию и, как следствие, секрецию ими провоспалительных и прочих агентов (например, тромбоксана), которые дополнительно стимулируют процессы тромбообразования.

В метаанализе М.В. Malas и соавт. (2020), включившем 8271 пациента, частота тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в сочетании с тромбозом глубоких вен (ТГВ) составила 21% среди всех госпитализированных больных с COVID-19, а в ОРИТ – 31%. Исключительно ТГВ наблюдался в 20% случаев (28% в ОРИТ), ТЭЛА – в 13% случаев (19% в ОРИТ), а по данным аутопсий у умерших пациентов – в 22% случаев. Частота встречаемости артериальных тромбозов в ОРИТ составила 5%, общая – 2%, а структура представлена инсультом в 1% случаев, инфарктом миокарда в 0,5% случаев, тромбозами периферических и мезентериальных артерий в 0,4% случаев [33].

Тактика антикоагулянтной терапии на амбулаторном этапе

Пациентам с факторами риска тяжелого течения (пожилой возраст, сахарный диабет, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность и др.)), а также больным с поражением легких по данным КТ органов грудной клетки (ОГК), получающим лечение в амбулаторных условиях, которые имеют высокий риск венозных тромбоэмболических осложненийБольные с ограниченной подвижностью, ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием, крупной операцией или травмой в предшествующий месяц, носителям ряда тромбофилий (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифосфолипидный синдром, фактор V Лейдена, мутация гена протромбина G-20210A)., в отсутствие противопоказаний рекомендована антикоагулянтная терапия с использованием профилактических доз низкомолекулярного гепарина (НМГ) или фондапаринукса натрия [1].

При отсутствии НМГ/НФГ/фондапаринукса (НФГ – низкофракционированный гепарин) натрия и невозможности их применения в амбулаторных условиях рекомендовано применение профилактических доз прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК): ривароксабан в дозе 10–20 мг 1 раз в сутки, апиксабан в дозе 2,5–5 мг 2 раза в сутки, дабигатрана этексилат в дозе 110 мг 2 раза в сутки (для больных с клиренсом креатинина 30–49 мл/мин – 75 мг 2 раза в сутки). Режим дозирования и применения равароксабана и апиксабана индивидуальный, в зависимости от показаний и индивидуальных особенностей пациента.

При амбулаторном назначении антикоагулянтов особое внимание должно быть уделено анализу противопоказаний (почечная недостаточность, риск кровотечений и пр.).

Длительность применения антикоагулянтов при амбулаторном лечении COVID-19 до настоящего времени является предметом дискуссий. Терапия может продолжаться вплоть до 30 суток в зависимости от динамики клинического состояния пациента и сроков восстановления двигательной активности. У пациентов, имеющих высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений, оцениваются показания по долгосрочной антикоагулянтной терапии (например, с целью профилактики рецидива ТГВ и/или ТЭЛА рекомендован прием не менее 6 месяцев).

Антикоагулянтная терапия в стационаре

Всем госпитализированным пациентам с COVID-19 рекомендовано назначение НМГ/фондапаринукса натрия как минимум в профилактических дозах [1] (рис. 1). Режим дозирования и применения НМГ индивидуальный, в зависимости от показаний и индивидуальных особенностей пациента. У больных с ожирением (индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2) следует рассмотреть увеличение профилактической дозы на 50%.

Рис. 1. Алгоритм применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 в условиях стационара (по [1], с изменениями)

Доказанных преимуществ какого-либо одного НМГ по сравнению с другими в настоящее время нет. При недоступности НМГ/фондапаринукса натрия или противопоказаниях к ним возможно использование НФГ.

Лечение ТГВ/ТЭЛА

В случае развития ТГВ/ТЭЛА у пациента с COVID-19 необходимо использовать лечебные дозы НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия. Применение лечебных доз НМГ/НФГ/фондапаринукса натрия может рассматриваться также у больных с клиническим подозрением на тромботические осложнения, когда нет возможности верифицировать диагноз.

После выписки из стационара рекомендовано использовать прямые ПОАК в общепринятых дозах (при отсутствии противопоказаний) не менее 6 месяцев.

Алгоритм применения антикоагулянтов для лечения COVID-19 у взрослых пациентов в условиях стационара

Госпитализированным пациентам со среднетяжелым течением COVID-19 (коечное отделение) при наличии показаний к приему ПОАК (фибрилляция предсердий, протезирование клапанов сердца и др.) рекомендован переход на лечебные дозы НМГ/НФГ или продолжение терапии ПОАК в рекомендованных дозах. После выписки необходимо продолжить прием ПОАК в рекомендованных дозах.