Антибактериальная терапия
COVID-19, как и любая другая вирусная инфекция, не является показанием для применения антибиотиков [30]. В патогенезе поражения легких при COVID-19 лежат иммунные механизмы – синдром активации макрофагов с развитием цитокинового шторма, на который антибактериальные препараты не оказывают воздействия.
Бактериальные инфекции нечасто осложняют течение COVID-19. Известно, что вторичная инфекция у больных COVID-19 развивается в среднем в 17,6% случаев [31]. Как правило, это тяжелые пациенты, которым проводится ИВЛ. Среднее время до появления вторичных инфекций составляет порядка 17 дней. В метаанализе 24 исследований, включавших 3338 пациентов, частота бактериальной ко-инфекции на момент обращения за медицинской помощью составила 3,5%; вторичные бактериальные инфекции осложняли течение COVID-19 у 14,3% пациентов; в целом пропорция пациентов с бактериальными инфекциями составила 6,9%; бактериальные инфекции чаще регистрировались у пациентов с тяжелым течением COVID-19 [32].
Рекомендация
- Назначение антибактериальной терапии у пациентов с COVID-19 оправдано только при наличии убедительных признаков бактериальной инфекции – появление гнойной мокроты, повышение прокальцитонина крови более 0,5 нг/мл, повышение уровня лейкоцитов крови более 10 тыс/мкл с повышением количества палочкоядерных нейтрофилов более 10% (необходимо учитывать, что лейкоцитоз может быть обусловлен терапией ГКС, а не бактериальной инфекцией).
Таким образом, наиболее оправданным, если не единственным показанием к назначению антибиотиков у больных COVID-19 является нозокомиальная инфекция.
Применение антибиотиков у пациентов с нозокомиальной пневмонией на фоне течения COVID-19 проводится по общим правилам – с учетом тяжести состояния пациента, преморбидного фона, факторов риска инфекции, вызванной резистентными бактериями, результатов этиологической диагностики и, конечно, на основании результатов микробиологического исследования.
В терапии могут использоваться следующие антибактериальные препараты: имипенем/циластатин, меропенем, биапенем, дорипенем, пиперациллин/тазобактам, полимиксин В или полимиксин Е (только в комбинации), ванкомицин, линезолид, тигециклин, фосфомицин (только в комбинации), цефтазидим/авибактам, цефепим/сульбактам, азтреонам (в комбинации с цефтазидимом/авибактамом), амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, цефтриаксон, цефотаксим, левофлоксацин, моксифлоксацин, амикацин и др.