Пациентам с тяжелым течением COVID-19 в ОРИТ, больным с дыхательной недостаточностью, требующей более высоких уровней респираторной поддержки (высокопоточная оксигенотерапия (ВПО), неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ)), при наличии показаний к приему ПОАК (фибрилляция предсердий, протезирование клапанов сердца) рекомендованы отмена ПОАК и переход на лечебные дозы НМГ/НФГ. После выписки необходимо возобновить прием ПОАК в рекомендованных дозах.
У госпитализированных пациентов с COVID-19 при подтверждении диагноза ТЭЛА/ТГВ необходимо начать терапию НМГ/НФГ в лечебных дозах. После выписки рекомендован прием ПОАК в течение не менее 6 месяцев в соответствии с актуальными схемами профилактики рецидива ТЭЛА/ТГВ.
Продленная профилактика ТГВ/ТЭЛА
Продленная профилактика у больных с COVID-19 после выписки рекомендуется при сохраняющемся повышенном риске венозных тромбоэмболических осложнений и низком риске кровотечений в случаях, когда не требуются лечебные дозы антикоагулянта по другим показаниям.
В рандомизированном контролируемом исследовании продемонстрирована возможность продления профилактики ТГВ/ТЭЛА у больных с COVID-19 при применении ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение не менее 30 дней после выписки. Для отбора больных для продленного использования профилактических доз антикоагулянтов разумно использовать шкалу IMPROVE (IMPROVEDD)Шкала IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism/ Международный реестр медицинской профилактики венозной тромбоэмболии, IMPROVE Risk Score) используется для оценки риска ТГВ и/или ТЭЛА у нехирургических больных. Шкала IMPROVEDD используется для прогноза риска венозной тромбоэмболии у пациентов во время госпитализации. Является модификацией шкалы IMPROVE (добавлен дополнительный показатель – D-димер).с учетом уровня D-димера во время госпитализации.
Антиагреганты
Применение антиагрегантов для лечения COVID-19 нецелесообразно.
Больные, получающие данную терапию по поводу соответствующих показаний (например, ацетилсалициловая кислота, назначенная ранее с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий), должны продолжать ее во время болезни. При назначении таким пациентам антикоагулянтной терапии должны быть тщательно оценены факторы риска осложнений (риск кровотечений).
Если пациент получает два антиагреганта, решение об антикоагулянтной терапии должно приниматься индивидуально с учетом риска тромботических осложнений и кровотечений, особенно во время использования высоких доз антикоагулянтов.
Экзогенный сурфактант
Одним из перспективных методов лечения ОРДС вследствие новой коронавирусной инфекции является применение препаратов экзогенного сурфактанта [1, 34]. Легочный сурфактант способен снижать поверхностное натяжение в альвеолах, участвует в барьерной и защитной функциях легких, влияя на врожденный и адаптивный местный иммунитет. При ОРДС наблюдается повреждение альвеолоцитов 2-го типа, что приводит к нарушению синтеза легочного сурфактанта, а появление протеинов плазмы крови в альвеолярном пространстве в свою очередь приводит к его повреждению. В данном контексте стоит упомянуть и о феномене «вымывания» сурфактанта из альвеол в капиллярное русло, что может быть связано с использованием нерациональных режимов ИВЛ, ведущих к повреждению легких, применению смеси с высоким содержанием кислорода.
В России для лечения ОРДС у взрослых пациентов разрешено использование природного препарата Сурфактант-БЛ. Согласно результатам исследований, применение ингаляций сурфактанта у больных с тяжелым течением COVID-19 сопровождалось улучшением уровня оксигенации и уменьшением риска использования инвазивной респираторной поддержки.
Препарат рекомендовано назначать при SpO2 ≤ 92% у неинтубированных пациентов с помощью небулайзера (преимущество имеют меш-небулайзеры) в дозе 75–150 мг 2 раза в сутки в течение 3–5 суток.