Фармакотерапия COVID-19

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Пациентам с тяжелым течением COVID-19 в ОРИТ, больным с дыхательной недостаточностью, требующей более высоких уровней респираторной поддержки (высокопоточная оксигенотерапия (ВПО), неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ)), при наличии показаний к приему ПОАК (фибрилляция предсердий, протезирование клапанов сердца) рекомендованы отмена ПОАК и переход на лечебные дозы НМГ/НФГ. После выписки необходимо возобновить прием ПОАК в рекомендованных дозах.

У госпитализированных пациентов с COVID-19 при подтверждении диагноза ТЭЛА/ТГВ необходимо начать терапию НМГ/НФГ в лечебных дозах. После выписки рекомендован прием ПОАК в течение не менее 6 месяцев в соответствии с актуальными схемами профилактики рецидива ТЭЛА/ТГВ.

Продленная профилактика ТГВ/ТЭЛА

Продленная профилактика у больных с COVID-19 после выписки рекомендуется при сохраняющемся повышенном риске венозных тромбоэмболических осложнений и низком риске кровотечений в случаях, когда не требуются лечебные дозы антикоагулянта по другим показаниям.

В рандомизированном контролируемом исследовании продемонстрирована возможность продления профилактики ТГВ/ТЭЛА у больных с COVID-19 при применении ривароксабана в дозе 10 мг 1 раз в сутки в течение не менее 30 дней после выписки. Для отбора больных для продленного использования профилактических доз антикоагулянтов разумно использовать шкалу IMPROVE (IMPROVEDD)Шкала IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism/ Международный реестр медицинской профилактики венозной тромбоэмболии, IMPROVE Risk Score) используется для оценки риска ТГВ и/или ТЭЛА у нехирургических больных. Шкала IMPROVEDD используется для прогноза риска венозной тромбоэмболии у пациентов во время госпитализации. Является модификацией шкалы IMPROVE (добавлен дополнительный показатель – D-димер).с учетом уровня D-димера во время госпитализации.

Антиагреганты

Применение антиагрегантов для лечения COVID-19 нецелесообразно.

Больные, получающие данную терапию по поводу соответствующих показаний (например, ацетилсалициловая кислота, назначенная ранее с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий), должны продолжать ее во время болезни. При назначении таким пациентам антикоагулянтной терапии должны быть тщательно оценены факторы риска осложнений (риск кровотечений).

Если пациент получает два антиагреганта, решение об антикоагулянтной терапии должно приниматься индивидуально с учетом риска тромботических осложнений и кровотечений, особенно во время использования высоких доз антикоагулянтов.

Экзогенный сурфактант

Одним из перспективных методов лечения ОРДС вследствие новой коронавирусной инфекции является применение препаратов экзогенного сурфактанта [1, 34]. Легочный сурфактант способен снижать поверхностное натяжение в альвеолах, участвует в барьерной и защитной функциях легких, влияя на врожденный и адаптивный местный иммунитет. При ОРДС наблюдается повреждение альвеолоцитов 2-го типа, что приводит к нарушению синтеза легочного сурфактанта, а появление протеинов плазмы крови в альвеолярном пространстве в свою очередь приводит к его повреждению. В данном контексте стоит упомянуть и о феномене «вымывания» сурфактанта из альвеол в капиллярное русло, что может быть связано с использованием нерациональных режимов ИВЛ, ведущих к повреждению легких, применению смеси с высоким содержанием кислорода.

В России для лечения ОРДС у взрослых пациентов разрешено использование природного препарата Сурфактант-БЛ. Согласно результатам исследований, применение ингаляций сурфактанта у больных с тяжелым течением COVID-19 сопровождалось улучшением уровня оксигенации и уменьшением риска использования инвазивной респираторной поддержки.

Препарат рекомендовано назначать при SpO₂≤ 92% у неинтубированных пациентов с помощью небулайзера (преимущество имеют меш-небулайзеры) в дозе 75–150 мг 2 раза в сутки в течение 3–5 суток.

Симптоматическое лечение

Жаропонижающие препараты

Рекомендация

Рекомендовано назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) пациентам с гипертермией выше 38 °С, мышечными и суставными болями с жаропонижающей, болеутоляющей и противовоспалительной целью.

Комментарий

Применение НПВП может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов. Назначение их длительным курсом нецелесообразно. Кроме того, с практической точки зрения следует помнить о том, что назначение НПВП может дезориентировать врача в оценке эффективности проводимой терапии.

Рекомендованы к применению: парацетамол 325–500 мг 3–4 раза в сутки (максимальная суточная доза – 1500 мг), ибупрофен 400 мг 3 раза в сутки (максимальная суточная доза – 1200 мг), комбинированные лекарственные формы, содержащие парацетамол/ибупрофен, парацетамол и ибупрофен [22].

Данные препараты лишены ряда побочных эффектов, свойственных остальным НПВП (эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, бронхоспазм, нарушение картины периферической крови и пр.). Не рекомендуется назначение селективных НПВП вследствие возможных побочных явлений.

Противокашлевые препараты

Условная рекомендация

У больных с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) с жалобами на непродуктивный (сухой) мучительный кашель, значительно нарушающий качество жизни (болевой синдром, нарушение сна), рекомендовано назначение противокашлевого средства с симптоматической целью (бутамират, леводропропизин, комбинация антител к брадикинину, морфину и гистамину – Ренгалин).

Комментарий

Кашель у пациентов с COVID-19 встречается более чем в 60% случаев [1, 23, 27, 28]. Кашель, как правило, непродуктивный (сухой), причем как у больных с легким течением, так и у пациентов с поражением легких и дыхательной недостаточностью. У пациентов с тяжелым течением COVID-19 кашель приводил к серьезным, а порой и фатальным последствиям. Нередкими являлись случаи развития пневмоторакса, эпизодов десатурации на фоне кашля. В настоящее время известно, что развитие кашля при SARS-CoV-2-инфекции обусловлено поражением эпителиоцитов легких, которое, как правило, не приводит к развитию выраженного экссудативного воспаления [23–25]. Под воздействием повреждающего действия вируса эпителиальные клетки дыхательных путей синтезируют и высвобождают множество факторов роста, цитокинов, медиаторов воспаления, включая брадикинин и гистамин. Они в свою очередь могут действовать на рецепторы и ионные каналы на окончаниях чувствительных нервов в дыхательных путях, вызывая формирование потенциала действия и повышая возбудимость этих нервов к последующему действию раздражителя [23–25]. Учитывая, что большое количество сенсорных окончаний блуждающего нерва начинаются в эпителии и субэпителиальной слизистой оболочке дыхательных путей, их раздражение приводит к появлению сухого кашля [25, 26].

Это крайне важный вопрос. Так, данные о реальной практике изобилуют назначением мукоактивных средств, тогда как, учитывая механизм действия, целесообразность их применения при COVID-19 представляется сомнительной [27, 28, 79] ввиду практически полного отсутствия продукции бронхиального секрета, что подтверждается морфологическими изменениями в бронхолегочной системе при данной инфекции. И только лишь при тяжелом течении COVID-19, развитии геморрагических инфарктов легких и тромбозов легочных сосудов при минимальных десквамативных поражениях трахеи и бронхов иногда может возникать выделение серозно-гнойного экссудата, обусловленное в подавляющем числе случаев присоединением внутрибольничной инфекции у пациентов, находящихся на инвазивной ИВЛ [23, 27].

Напротив, в отношении противокашлевых средств существует целый ряд исследований их эффективности в купировании кашля у пациентов с COVID-19 [28, 29, 79]. Например, в одной из работ применение Ренгалина сопровождалось клиническим эффектом (купирование кашля) на 4-е сутки у подавляющего числа пациентов [79].

Мукоактивные препараты

Условная рекомендация

У больных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) с жалобами на продуктивный кашель (пациенты с сопутствующей патологией – хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхоэктазы, больные с внутрибольничной бактериальной инфекцией – нозокомиальная, как правило, вентилятор-ассоциированная пневмония) рекомендовано применение мукоактивных препаратов (амброксол, ацетилцистеин, эрдостеин, комбинированные препараты, содержащие бромгексин/амброксол + гвайфенезин + сальбутамол).

Комментарий

Как правило, наиболее частой клинической ситуацией, сопровождающейся продуктивным кашлем у пациента с новой коронавирусной инфекцией, является присоединение бактериального процесса [23]. В большинстве случаев речь идет о нозокомиальной пневмонии, нередко вентилятор-ассоциированной. В то же время подобного рода случаи могут наблюдаться у значительного количества пациентов с сопутствующей бронхолегочной патологией (хронический бронхит, ХОБЛ, бронхиальная астма, бронхоэктазы). Очевидно, что в данной ситуации также оправдано назначение мукоактивных средств [27].

В отношении нозокомиальной пневмонии необходимо отметить, что продуктивный кашель служит одним из наиболее частых клинических симптомов заболевания и его разрешение является важной задачей клинициста, так как, помимо улучшения качества жизни больного, такое лечение, если оно эффективно, может сопровождаться более быстрым выздоровлением [27]. Впрочем, следует признать, что с доказательной точки зрения результатов исследований, посвященных влиянию мукоактивных препаратов на выживаемость больных с пневмонией, нетСправедливости ради в данном контексте стоит упомянуть исследования, посвященные применению N-ацетилцистеина (NAC) при ОРДС вирусной природы [27], но в данном случае NAC рассматривается не как муколитик, а как препарат, оказывающий антиоксидантный и противовоспалительный эффект.. Однако реальная клиническая практика изобилует достаточным количеством очевидных примеров того, что эффективное применение мукоактивных средств способно положительным образом повилять на течение болезни [27]. Речь идет о том, что адекватное дренирование очага инфекции способствует более быстрому разрешению заболевания. Напротив, гнойные пробки, приводящие к закупорке бронхов, способны привести к значительному ухудшению состояния больного с необходимостью привлечения респираторной поддержки, сопровождаются прогрессированием процесса, требующего в таких ситуациях усиления антибактериальной терапии. Длительно сохраняющийся продуктивный кашель у больного с нозокомиальной пневмонией может сопровождаться реинфицированием с решением вопроса о возобновлении или усилении антимикробного лечения.

Итак, целями проводимой мукоактивной терапии являются разжижение и стимуляция выведения мокроты [27]. Среди мукоактивных средств (мукокинетики, муколитики, мукорегуляторы и стимуляторы мукоцилиарного клиренса) наибольшее распространение в клинической практике ведения больных с пневмонией получили муколитические препараты [27]. Стоит отметить, что каких-либо исследований, свидетельствующих о преимуществах применения того или иного препарата при внутрибольничной пневмонии, не проводилось. Однако, обладая знаниями о фармакологическом действии различных мукоактивных препаратов, можно предположить, что в данной ситуации наиболее эффективным может быть сочетание различных препаратов, например муколитика и мукокинетика, так как такой подход существенно расширяет возможности эффективного влияния на мукоцилиарный клиренс [27]. Например, известно, что использование в фиксированной комбинации (бромгексин/амброксол + гвайфенезин + сальбутамол) фармакологических соединений, одновременно влияющих на мукоцилиарный клиренс, тонус гладких мышц бронхов, количественные и качественные показатели гель- и золь-слоев бронхиального секрета, позволяет значительно уменьшить разовые дозы препаратов, что способствует значительному повышению безопасности и эффективности комбинированной фармакотерапии по сравнению с применением монопрепаратов. Преимущество комбинации по сравнению с монокомпонентными препаратами амброксола было подтверждено результатами целого ряда клинических исследований при остром бронхите и обострении хронического бронхита/ХОБЛ, у пациентов с бронхоэктазами [27]. Примерами такой комбинации могут служить препараты Джосет (бромгексин + гвайфенезин + сальбутамол) и Джосет Актив (амброксол + гвайфенезин + сальбутамол).