Фармакотерапия COVID-19

Комментарий

Применение НПВП может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов. Назначение их длительным курсом нецелесообразно. Кроме того, с практической точки зрения следует помнить о том, что назначение НПВП может дезориентировать врача в оценке эффективности проводимой терапии.

Рекомендованы к применению: парацетамол 325–500 мг 3–4 раза в сутки (максимальная суточная доза – 1500 мг), ибупрофен 400 мг 3 раза в сутки (максимальная суточная доза – 1200 мг), комбинированные лекарственные формы, содержащие парацетамол/ибупрофен, парацетамол и ибупрофен [22].

Данные препараты лишены ряда побочных эффектов, свойственных остальным НПВП (эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, бронхоспазм, нарушение картины периферической крови и пр.). Не рекомендуется назначение селективных НПВП вследствие возможных побочных явлений.

Комментарий

Кашель у пациентов с COVID-19 встречается более чем в 60% случаев [1, 23, 27, 28]. Кашель, как правило, непродуктивный (сухой), причем как у больных с легким течением, так и у пациентов с поражением легких и дыхательной недостаточностью. У пациентов с тяжелым течением COVID-19 кашель приводил к серьезным, а порой и фатальным последствиям. Нередкими являлись случаи развития пневмоторакса, эпизодов десатурации на фоне кашля. В настоящее время известно, что развитие кашля при SARS-CoV-2-инфекции обусловлено поражением эпителиоцитов легких, которое, как правило, не приводит к развитию выраженного экссудативного воспаления [23–25]. Под воздействием повреждающего действия вируса эпителиальные клетки дыхательных путей синтезируют и высвобождают множество факторов роста, цитокинов, медиаторов воспаления, включая брадикинин и гистамин. Они в свою очередь могут действовать на рецепторы и ионные каналы на окончаниях чувствительных нервов в дыхательных путях, вызывая формирование потенциала действия и повышая возбудимость этих нервов к последующему действию раздражителя [23–25]. Учитывая, что большое количество сенсорных окончаний блуждающего нерва начинаются в эпителии и субэпителиальной слизистой оболочке дыхательных путей, их раздражение приводит к появлению сухого кашля [25, 26].

Это крайне важный вопрос. Так, данные о реальной практике изобилуют назначением мукоактивных средств, тогда как, учитывая механизм действия, целесообразность их применения при COVID-19 представляется сомнительной [27, 28, 79] ввиду практически полного отсутствия продукции бронхиального секрета, что подтверждается морфологическими изменениями в бронхолегочной системе при данной инфекции. И только лишь при тяжелом течении COVID-19, развитии геморрагических инфарктов легких и тромбозов легочных сосудов при минимальных десквамативных поражениях трахеи и бронхов иногда может возникать выделение серозно-гнойного экссудата, обусловленное в подавляющем числе случаев присоединением внутрибольничной инфекции у пациентов, находящихся на инвазивной ИВЛ [23, 27].

Напротив, в отношении противокашлевых средств существует целый ряд исследований их эффективности в купировании кашля у пациентов с COVID-19 [28, 29, 79]. Например, в одной из работ применение Ренгалина сопровождалось клиническим эффектом (купирование кашля) на 4-е сутки у подавляющего числа пациентов [79].

Комментарий

Как правило, наиболее частой клинической ситуацией, сопровождающейся продуктивным кашлем у пациента с новой коронавирусной инфекцией, является присоединение бактериального процесса [23]. В большинстве случаев речь идет о нозокомиальной пневмонии, нередко вентилятор-ассоциированной. В то же время подобного рода случаи могут наблюдаться у значительного количества пациентов с сопутствующей бронхолегочной патологией (хронический бронхит, ХОБЛ, бронхиальная астма, бронхоэктазы). Очевидно, что в данной ситуации также оправдано назначение мукоактивных средств [27].

В отношении нозокомиальной пневмонии необходимо отметить, что продуктивный кашель служит одним из наиболее частых клинических симптомов заболевания и его разрешение является важной задачей клинициста, так как, помимо улучшения качества жизни больного, такое лечение, если оно эффективно, может сопровождаться более быстрым выздоровлением [27]. Впрочем, следует признать, что с доказательной точки зрения результатов исследований, посвященных влиянию мукоактивных препаратов на выживаемость больных с пневмонией, нетСправедливости ради в данном контексте стоит упомянуть исследования, посвященные применению N-ацетилцистеина (NAC) при ОРДС вирусной природы [27], но в данном случае NAC рассматривается не как муколитик, а как препарат, оказывающий антиоксидантный и противовоспалительный эффект.. Однако реальная клиническая практика изобилует достаточным количеством очевидных примеров того, что эффективное применение мукоактивных средств способно положительным образом повилять на течение болезни [27]. Речь идет о том, что адекватное дренирование очага инфекции способствует более быстрому разрешению заболевания. Напротив, гнойные пробки, приводящие к закупорке бронхов, способны привести к значительному ухудшению состояния больного с необходимостью привлечения респираторной поддержки, сопровождаются прогрессированием процесса, требующего в таких ситуациях усиления антибактериальной терапии. Длительно сохраняющийся продуктивный кашель у больного с нозокомиальной пневмонией может сопровождаться реинфицированием с решением вопроса о возобновлении или усилении антимикробного лечения.