В ряде случаев КТ с контрастным усилением не может исключить хроническую ТЭЛА, в связи с этим рекомендовано использовать возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и двухэнергетической КТ, по показаниям проведение ангиопульмонографии [48, 51, 67].
Отдельного внимания заслуживает собственно выполнение КТ. Несмотря на то что в настоящее время имеется достаточное количество публикаций и реальная клиническая практика изобилует такими терминами, как фиброз легких или фибротические изменения, этот термин не может быть использован в указанные сроки «продолжающегося симптоматического COVID-19» [51].
Под термином «фиброзоподобные изменения в легких» следует понимать изменения, соответствующие таковым по данным лучевого исследования, но постепенно регрессирующие при динамическом наблюдении, в том числе до полного исчезновения. Фибротическим (фиброзным) соответствуют изменения, не подлежащие регрессу через 6–12 и более месяцев от начала острых симптомов COVID-19, а в отдельных редких случаях прогрессирующие в постковидном периоде, что в свою очередь требует ретроспективного анализа с учетом данных о каких-либо ранее определяемых двусторонних рентгенологических изменениях в легких до заражения COVID-19 [62].
Заслуживает внимания и тот факт, что диффузное альвеолярное повреждение, наблюдаемое при новой коронавирусной инфекции, крайне редко приводит к формированию действительно фибротических изменений, в отличие от очаговой бактериальной пневмонии [51]. Имеющиеся на сегодняшний день результаты исследований подтверждают данное утверждение. Так, в одном из исследований, включившем 114 пациентов, которым в течение 6 месяцев выполняли КТ [68], у 35% больных определялись фиброзоподобные изменения (паренхиматозные тяжи, тракционные бронхоэктазы и пр.). Однако вероятно, что большинство этих изменений могут быть обратимыми при более позднем наблюдении [48, 49, 51].
Таким образом, целесообразно повторять КТ через 12 или 24 недели, затем через 52 недели после выписки у пациентов с персистирующими симптомами, сопровождающимися либо десатурацией, либо падением функциональной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и/или DLco [48, 49, 51, 55, 59, 62].
Это связано с тем, что COVID-19 в ряде случаев действительно может способствовать развитию «фибротических» изменений в легких у пациентов с так называемыми скомпрометированным легочным анамнезом за счет следующих механизмов:
- SARS-CoV-2 индуцирует снижение клиренса ангиотензинпревращающего фермента 2 в легких, что приводит к нарушению регуляции TGF-β, CTGF, PDGF, а также выработке провоспалительных цитокинов, участвующих в разнообразных каскадах путей фиброзообразования в легких;
- SARS-CoV-2 способен непосредственно усиливать сигнал TGF-β, который является мощным профибротическим стимулом;
- SARS-CoV-2 стимулирует пролиферацию миофибробластов и образование плотного внеклеточного матрикса.
Механизм развития SARS-CoV-2-ассоциированного фиброза в легочной ткани представлен на рис. 4 [69].
Сложным является вопрос о необходимости повторного ПЦР-тестирования после острого COVID-19 у пациентов с персистирующими симптомами. Согласно собственным данным, проведение этого исследования нецелесообразно [51]. Однако уместным будет привести в данном контексте рекомендации экспертов ERS, которые советуют проводить тестирование в индивидуальном порядке у пациентов с иммунодефицитом, включая гематологических и онкологических больных, например, 1 раз в неделю из-за высокого риска выделения рецидивирующего вируса [49].
&hide_Cookie=yes)
Рис. 4. Механизм развития SARS-CoV-2-ассоциированного фиброза в легочной ткани [69]
ИЛ-6 – интерлейкины-6, PDGF – тромбоцитарный фактор роста, TGF-β – трансформирующий фактор роста бета.