Алгоритм обследования пациентов
При ведении больного с лонг-ковидом необходимо тщательное изучение анамнеза заболевания. Должны быть проанализированы:
- наличие в анамнезе подтвержденного или вероятного случая острого COVID-19;
- характер и тяжесть предыдущих и текущих симптомов;
- время появления и продолжительность симптомов с момента начала острого COVID-19;
- наличие хронических бронхолегочных заболеваний в анамнезе.
Физическое обследование: необходимо оценить общее состояние больного, измерить температуру тела, провести аускультацию и перкуссию легких, измерить частоту дыхательных движений (ЧДД), определить уровень SpO2 (по возможности до и после теста с физической нагрузкой).
В случае жалоб пациента на одышку необходимо провести оценку ее выраженности и толерантности к физической нагрузке по шкале Борга, тест с трех- или шестиминутной ходьбой либо одноминутный тест «сесть – встать» в зависимости от возможностей пациента.
Шкала Борга – субъективный способ определения уровня нагрузки. Она включает от 6 до 20 баллов как ориентир по сердечному ритму: при умножении балла Борга на 10 полученное значение приблизительно соответствует частоте сердечных сокращений (ЧСС) для соответствующего уровня активности. Тест с ходьбой выполняется при трех- или шестиминутной ходьбе, до и после теста оцениваются ЧДД, SpO2 и ЧСС. При появлении неприятных ощущений в грудной клетке и/или снижении SpO2 до 88% тест прекращается.
Одноминутный тест «сесть – встать» проводится со стулом без подлокотников, установленным у стены. Пациент должен сидеть на стуле вертикально, колени и бедра должны быть согнуты под углом 90°, ступни поставлены на пол на ширине бедер, а руки положены на бедра и оставаться неподвижными. Пациента просят повторить вставание в вертикальном положении, а затем сесть в том же положении с индивидуальной скоростью (безопасной и удобной) как можно больше раз в течение 1 минуты. Пациента необходимо проинструктировать не опираться на руки при вставании или сидении. Разрешается отдыхать в течение одноминутного периода. Регистрируется количество повторов.
Модифицированная шкала Борга (от 0 до 10 баллов) используется для оценки одышки и утомляемости непосредственно до и после теста. Также проводятся пульсоксиметрия, измерение ЧСС до и после теста с шестиминутной шаговой пробой либо одноминутным тестом «сесть – встать». Уровень десатурации ≥ 4% считается клинически значимым для этого исследования.
Очевидно, что всем пациентам с продолжающимся симптоматическим COVID-19 рекомендуется проведение пульсоксиметрии с измерением SpO2 для выявления признаков дыхательной недостаточности. Пульсоксиметрия рекомендуется в качестве простого и надежного скринингового метода, позволяющего выявлять пациентов с дыхательной недостаточностью. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате). По возможности в условиях стационара рекомендуется выполнение суточной пульсоксиметрии с последующей оценкой эпизодов десатурации.
При наличии возможностей все пациенты с персистирующими респираторными симптомами после COVID-19 должны проходить комплексное функциональное обследование легких, включая спирометрию, бодиплетизмографию, измерение диффузионной способности легких [55–59].
Это связано с тем, что наиболее частым функциональным нарушением респираторной системы после COVID-19 является нарушение диффузионной способности легких, что влияет на качество жизни пациентов, служит причиной одышки, а также слабости и утомляемости [55–61].
В одной из цитируемых работ было показано, что через 12 и 24 недели от начала заболевания DLco < 80% отмечалось у 77 и 87% больных соответственно. Из них у 38,5 и 35,5% обследованных, преимущественно перенесших тяжелую форму COVID-19, в эти же сроки установлено DLco < 60% [59]. Падение SpO2 < 92% после теста с шестиминутной ходьбой у больных с DLco < 60% определялось в 6,5% случаев. Дальнейшее наблюдение показало, что и через 52 недель аналогичные изменения нарушения диффузионной способности легких сохраняются.
Снижение DLсо/VА через 6 месяцев у пациентов, перенесших тяжелую форму, отражает тяжесть диффузного альвеолярного повреждения у данной категории больных и позволяет косвенно судить о большем значении повреждения микроциркуляторного русла [62]. Аналогичный вывод эти же авторы приводят при 12-месячном наблюдении, акцентируя внимание на преимущественном нарушении диффузии газов у больных, перенесших тяжелый COVID-19.
Тяжесть диффузного альвеолярного повреждения, микро- и макротромбозы, эндотелиальная дисфункция и оксидативный стресс в остром периоде заболевания, а также признаки длительно персистирующего воспаления в легочной ткани способствуют нарушению диффузионно-перфузионного соотношения в постковидном периоде и определяют дальнейшее развитие постковидного синдрома [62–65]. Анализ рентгенологической картины по данным КТ легких у больных со снижением DLco < 60% через 24 недели, перенесших тяжелый COVID-19, выявил паттерны «матового стекла» и фиброзоподобные изменения [55].
Другим клиническим моментом, определяющим необходимость проведения диффузионного теста (DLco), является снижение этого показателя у части больных спустя 8 недель после перенесенного COVID-19, но без признаков сохраняющегося поражения легких по данным КТ [51, 55, 66]. В данном случае вероятным патологическим механизмом служат изменения в сосудистом русле – нарушения микроциркуляции, микротромбообразование в легочных сосудах [48, 49, 51].
Таким образом, у пациентов с одышкой при физической нагрузке без признаков поражения легких на КТ через 3–6 месяцев после выписки и с легочными функциональными тестами, документирующими сохраненные легочные объемы и нормальный или сниженный DLco, последующая оценка должна включать эхокардиографию и КТ с контрастным усилением для выявления поражения легочных сосудов.