Продолжающийся симптоматический COVID-19 (long COVID)

Алгоритм обследования пациентов

При ведении больного с лонг-ковидом необходимо тщательное изучение анамнеза заболевания. Должны быть проанализированы:

• наличие в анамнезе подтвержденного или вероятного случая острого COVID-19;
• характер и тяжесть предыдущих и текущих симптомов;
• время появления и продолжительность симптомов с момента начала острого COVID-19;
• наличие хронических бронхолегочных заболеваний в анамнезе.

Физическое обследование: необходимо оценить общее состояние больного, измерить температуру тела, провести аускультацию и перкуссию легких, измерить частоту дыхательных движений (ЧДД), определить уровень SpO₂ (по возможности до и после теста с физической нагрузкой).

В случае жалоб пациента на одышку необходимо провести оценку ее выраженности и толерантности к физической нагрузке по шкале Борга, тест с трех- или шестиминутной ходьбой либо одноминутный тест «сесть – встать» в зависимости от возможностей пациента.

Шкала Борга – субъективный способ определения уровня нагрузки. Она включает от 6 до 20 баллов как ориентир по сердечному ритму: при умножении балла Борга на 10 полученное значение приблизительно соответствует частоте сердечных сокращений (ЧСС) для соответствующего уровня активности. Тест с ходьбой выполняется при трех- или шестиминутной ходьбе, до и после теста оцениваются ЧДД, SpO₂ и ЧСС. При появлении неприятных ощущений в грудной клетке и/или снижении SpO₂ до 88% тест прекращается.

Одноминутный тест «сесть – встать» проводится со стулом без подлокотников, установленным у стены. Пациент должен сидеть на стуле вертикально, колени и бедра должны быть согнуты под углом 90°, ступни поставлены на пол на ширине бедер, а руки положены на бедра и оставаться неподвижными. Пациента просят повторить вставание в вертикальном положении, а затем сесть в том же положении с индивидуальной скоростью (безопасной и удобной) как можно больше раз в течение 1 минуты. Пациента необходимо проинструктировать не опираться на руки при вставании или сидении. Разрешается отдыхать в течение одноминутного периода. Регистрируется количество повторов.

Модифицированная шкала Борга (от 0 до 10 баллов) используется для оценки одышки и утомляемости непосредственно до и после теста. Также проводятся пульсоксиметрия, измерение ЧСС до и после теста с шестиминутной шаговой пробой либо одноминутным тестом «сесть – встать». Уровень десатурации ≥ 4% считается клинически значимым для этого исследования.

Очевидно, что всем пациентам с продолжающимся симптоматическим COVID-19 рекомендуется проведение пульсоксиметрии с измерением SpO₂ для выявления признаков дыхательной недостаточности. Пульсоксиметрия рекомендуется в качестве простого и надежного скринингового метода, позволяющего выявлять пациентов с дыхательной недостаточностью. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате). По возможности в условиях стационара рекомендуется выполнение суточной пульсоксиметрии с последующей оценкой эпизодов десатурации.

При наличии возможностей все пациенты с персистирующими респираторными симптомами после COVID-19 должны проходить комплексное функциональное обследование легких, включая спирометрию, бодиплетизмографию, измерение диффузионной способности легких [55–59].

Это связано с тем, что наиболее частым функциональным нарушением респираторной системы после COVID-19 является нарушение диффузионной способности легких, что влияет на качество жизни пациентов, служит причиной одышки, а также слабости и утомляемости [55–61].

В одной из цитируемых работ было показано, что через 12 и 24 недели от начала заболевания DLco < 80% отмечалось у 77 и 87% больных соответственно. Из них у 38,5 и 35,5% обследованных, преимущественно перенесших тяжелую форму COVID-19, в эти же сроки установлено DLco < 60% [59]. Падение SpO₂ < 92% после теста с шестиминутной ходьбой у больных с DLco < 60% определялось в 6,5% случаев. Дальнейшее наблюдение показало, что и через 52 недель аналогичные изменения нарушения диффузионной способности легких сохраняются.

Снижение DLсо/VА через 6 месяцев у пациентов, перенесших тяжелую форму, отражает тяжесть диффузного альвеолярного повреждения у данной категории больных и позволяет косвенно судить о большем значении повреждения микроциркуляторного русла [62]. Аналогичный вывод эти же авторы приводят при 12-месячном наблюдении, акцентируя внимание на преимущественном нарушении диффузии газов у больных, перенесших тяжелый COVID-19.

Тяжесть диффузного альвеолярного повреждения, микро- и макротромбозы, эндотелиальная дисфункция и оксидативный стресс в остром периоде заболевания, а также признаки длительно персистирующего воспаления в легочной ткани способствуют нарушению диффузионно-перфузионного соотношения в постковидном периоде и определяют дальнейшее развитие постковидного синдрома [62–65]. Анализ рентгенологической картины по данным КТ легких у больных со снижением DLco < 60% через 24 недели, перенесших тяжелый COVID-19, выявил паттерны «матового стекла» и фиброзоподобные изменения [55].

Другим клиническим моментом, определяющим необходимость проведения диффузионного теста (DLco), является снижение этого показателя у части больных спустя 8 недель после перенесенного COVID-19, но без признаков сохраняющегося поражения легких по данным КТ [51, 55, 66]. В данном случае вероятным патологическим механизмом служат изменения в сосудистом русле – нарушения микроциркуляции, микротромбообразование в легочных сосудах [48, 49, 51].

Таким образом, у пациентов с одышкой при физической нагрузке без признаков поражения легких на КТ через 3–6 месяцев после выписки и с легочными функциональными тестами, документирующими сохраненные легочные объемы и нормальный или сниженный DLco, последующая оценка должна включать эхокардиографию и КТ с контрастным усилением для выявления поражения легочных сосудов.

В ряде случаев КТ с контрастным усилением не может исключить хроническую ТЭЛА, в связи с этим рекомендовано использовать возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и двухэнергетической КТ, по показаниям проведение ангиопульмонографии [48, 51, 67].

Отдельного внимания заслуживает собственно выполнение КТ. Несмотря на то что в настоящее время имеется достаточное количество публикаций и реальная клиническая практика изобилует такими терминами, как фиброз легких или фибротические изменения, этот термин не может быть использован в указанные сроки «продолжающегося симптоматического COVID-19» [51].

Под термином «фиброзоподобные изменения в легких» следует понимать изменения, соответствующие таковым по данным лучевого исследования, но постепенно регрессирующие при динамическом наблюдении, в том числе до полного исчезновения. Фибротическим (фиброзным) соответствуют изменения, не подлежащие регрессу через 6–12 и более месяцев от начала острых симптомов COVID-19, а в отдельных редких случаях прогрессирующие в постковидном периоде, что в свою очередь требует ретроспективного анализа с учетом данных о каких-либо ранее определяемых двусторонних рентгенологических изменениях в легких до заражения COVID-19 [62].

Заслуживает внимания и тот факт, что диффузное альвеолярное повреждение, наблюдаемое при новой коронавирусной инфекции, крайне редко приводит к формированию действительно фибротических изменений, в отличие от очаговой бактериальной пневмонии [51]. Имеющиеся на сегодняшний день результаты исследований подтверждают данное утверждение. Так, в одном из исследований, включившем 114 пациентов, которым в течение 6 месяцев выполняли КТ [68], у 35% больных определялись фиброзоподобные изменения (паренхиматозные тяжи, тракционные бронхоэктазы и пр.). Однако вероятно, что большинство этих изменений могут быть обратимыми при более позднем наблюдении [48, 49, 51].

Таким образом, целесообразно повторять КТ через 12 или 24 недели, затем через 52 недели после выписки у пациентов с персистирующими симптомами, сопровождающимися либо десатурацией, либо падением функциональной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и/или DLco [48, 49, 51, 55, 59, 62].

Это связано с тем, что COVID-19 в ряде случаев действительно может способствовать развитию «фибротических» изменений в легких у пациентов с так называемыми скомпрометированным легочным анамнезом за счет следующих механизмов:

• SARS-CoV-2 индуцирует снижение клиренса ангиотензинпревращающего фермента 2 в легких, что приводит к нарушению регуляции TGF-β, CTGF, PDGF, а также выработке провоспалительных цитокинов, участвующих в разнообразных каскадах путей фиброзообразования в легких;
• SARS-CoV-2 способен непосредственно усиливать сигнал TGF-β, который является мощным профибротическим стимулом;
• SARS-CoV-2 стимулирует пролиферацию миофибробластов и образование плотного внеклеточного матрикса.

Механизм развития SARS-CoV-2-ассоциированного фиброза в легочной ткани представлен на рис. 4 [69].

Сложным является вопрос о необходимости повторного ПЦР-тестирования после острого COVID-19 у пациентов с персистирующими симптомами. Согласно собственным данным, проведение этого исследования нецелесообразно [51]. Однако уместным будет привести в данном контексте рекомендации экспертов ERS, которые советуют проводить тестирование в индивидуальном порядке у пациентов с иммунодефицитом, включая гематологических и онкологических больных, например, 1 раз в неделю из-за высокого риска выделения рецидивирующего вируса [49].

Рис. 4. Механизм развития SARS-CoV-2-ассоциированного фиброза в легочной ткани [69]

ИЛ-6 – интерлейкины-6, PDGF – тромбоцитарный фактор роста, TGF-β – трансформирующий фактор роста бета.