Продолжающийся симптоматический COVID-19 (long COVID)

В ряде случаев КТ с контрастным усилением не может исключить хроническую ТЭЛА, в связи с этим рекомендовано использовать возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и двухэнергетической КТ, по показаниям проведение ангиопульмонографии [48, 51, 67].

Отдельного внимания заслуживает собственно выполнение КТ. Несмотря на то что в настоящее время имеется достаточное количество публикаций и реальная клиническая практика изобилует такими терминами, как фиброз легких или фибротические изменения, этот термин не может быть использован в указанные сроки «продолжающегося симптоматического COVID-19» [51].

Под термином «фиброзоподобные изменения в легких» следует понимать изменения, соответствующие таковым по данным лучевого исследования, но постепенно регрессирующие при динамическом наблюдении, в том числе до полного исчезновения. Фибротическим (фиброзным) соответствуют изменения, не подлежащие регрессу через 6–12 и более месяцев от начала острых симптомов COVID-19, а в отдельных редких случаях прогрессирующие в постковидном периоде, что в свою очередь требует ретроспективного анализа с учетом данных о каких-либо ранее определяемых двусторонних рентгенологических изменениях в легких до заражения COVID-19 [62].

Заслуживает внимания и тот факт, что диффузное альвеолярное повреждение, наблюдаемое при новой коронавирусной инфекции, крайне редко приводит к формированию действительно фибротических изменений, в отличие от очаговой бактериальной пневмонии [51]. Имеющиеся на сегодняшний день результаты исследований подтверждают данное утверждение. Так, в одном из исследований, включившем 114 пациентов, которым в течение 6 месяцев выполняли КТ [68], у 35% больных определялись фиброзоподобные изменения (паренхиматозные тяжи, тракционные бронхоэктазы и пр.). Однако вероятно, что большинство этих изменений могут быть обратимыми при более позднем наблюдении [48, 49, 51].

Таким образом, целесообразно повторять КТ через 12 или 24 недели, затем через 52 недели после выписки у пациентов с персистирующими симптомами, сопровождающимися либо десатурацией, либо падением функциональной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и/или DLco [48, 49, 51, 55, 59, 62].

Это связано с тем, что COVID-19 в ряде случаев действительно может способствовать развитию «фибротических» изменений в легких у пациентов с так называемыми скомпрометированным легочным анамнезом за счет следующих механизмов:

• SARS-CoV-2 индуцирует снижение клиренса ангиотензинпревращающего фермента 2 в легких, что приводит к нарушению регуляции TGF-β, CTGF, PDGF, а также выработке провоспалительных цитокинов, участвующих в разнообразных каскадах путей фиброзообразования в легких;
• SARS-CoV-2 способен непосредственно усиливать сигнал TGF-β, который является мощным профибротическим стимулом;
• SARS-CoV-2 стимулирует пролиферацию миофибробластов и образование плотного внеклеточного матрикса.

Механизм развития SARS-CoV-2-ассоциированного фиброза в легочной ткани представлен на рис. 4 [69].

Сложным является вопрос о необходимости повторного ПЦР-тестирования после острого COVID-19 у пациентов с персистирующими симптомами. Согласно собственным данным, проведение этого исследования нецелесообразно [51]. Однако уместным будет привести в данном контексте рекомендации экспертов ERS, которые советуют проводить тестирование в индивидуальном порядке у пациентов с иммунодефицитом, включая гематологических и онкологических больных, например, 1 раз в неделю из-за высокого риска выделения рецидивирующего вируса [49].

Рис. 4. Механизм развития SARS-CoV-2-ассоциированного фиброза в легочной ткани [69]

ИЛ-6 – интерлейкины-6, PDGF – тромбоцитарный фактор роста, TGF-β – трансформирующий фактор роста бета.

Лечение пациентов с лонг-ковидом

Респираторная поддержка

При снижении SpO₂ менее 93% рекомендовано начало оксигенотерапии при помощи маски или назальных канюль с потоком кислорода 5–10 л/мин до достижения показателя SpO₂ > 95%. Сочетание оксигенотерапии (стандартной или высокопоточной) с положением пациента лежа на животе в прон-позиции не менее 12–16 часов в сутки приводит к улучшению оксигенации.

Фармакотерапия пациентов с лонг-ковидом

В отношении медикаментозного лечения больных с продолжающимся симптоматическим COVID-19 доказательная база требует продолжения текущих исследований.

Так, для назначения антикоагулянтов, как парентеральных, так и пероральных, в постковидном периоде доказательной базы в настоящее время недостаточно. Однако в случае сохранения повышенных показателей D-димера, РФМК, сохранения массивных изменений на КТ органов грудной клетки, сохранения дыхательной недостаточности, требующей оксигенотерапии, целесообразно продолжить применение антикоагулянтов (НМГ подкожно, ПОАК (апиксабан, ривароксабан) в профилактических дозах). В исследовании применялись лечебные дозы эноксапарина, однако каких-либо преимуществ подобного рода терапии от лечебных доз и пероральных антикоагулянтов, по нашему мнению, получено не было [66].

Рекомендация 1

• Пациентам с продолжающимся симптоматическим COVID-19, имеющим факторы риска ТГВ/ТЭЛА, рекомендован прием ПОАК или НМГ в профилактических дозах в течение не менее 30 дней после выписки из стационара.

Рекомендация 2

• Пациентам, перенесшим ТГВ/ТЭЛА, рекомендован прием ПОАК в профилактических дозах в течение не менее 6 месяцев (при отсутствии противопоказаний).

Условная рекомендация

• Пациентам с продолжающимся симптоматическим COVID-19 в случае сохранения массивных изменений на КТ ОГК, при наличии дыхательной недостаточности, требующей оксигенотерапии, и повышении уровня D-димера рекомендован прием ПОАК или НМГ в профилактических дозах в течение не менее 30 дней после выписки из стационара.

Вопрос, требующий ответа, связан с назначением системных ГКС. В настоящее время такой подход существует, есть ряд клинических наблюдений [3] и рекомендаций по их использованию [48, 49]. В нашем исследовании мы подтвердили необходимость включения терапии ГКС у больных с нарушением газообменной функции легких, снижением DLco и сохраняющимися изменениями в легких, которые визуализируются при КТ. Рекомендуемая доза преднизолона или метилпреднизолона составляет 25–35 мг/сут в течение 2–3 недель с последующей отменой препарата (общая продолжительность терапии – 6–7 недель) [3, 66]. В данном контексте необходимо упомянуть рекомендации [54], где подобного рода назначение признается экспертами как основное, если диагностируются организующая пневмония или бронхиолит при сохранении респираторных жалоб, в случае исключения острой инфекции [48, 49, 51]. Применение приводит к повышению SрO₂, увеличению показателя DLco и уменьшению выраженности одышки [66]. Возможные варианты ведения больных с продолжающимся симптоматическим COVID-19 представлены в табл. 3.

Условная рекомендация 1

• Пациентам с продолжающимся симптоматическим COVID-19, сохраняющимися на КТ ОГК изменениями по типу организующейся пневмонии, массивными ретикулярными изменениями, при наличии дыхательной недостаточности, требующей оксигенотерапии, рекомендовано рассмотреть возможность назначения средних/низких доз системных ГКС (например, преднизолон в дозе 25 мг по схеме с постепенным снижением дозы в течение 6 недель (см. табл. 3)).

Условная рекомендация 2

У пациентов с сохраняющимися 24 недели и более в постковидном периоде «фибротическими» изменениями в легких (ретикулярные изменения с тракционными бронхоэктазами/бронхиолоэктазами, с наличием или отсутствием «сотовой перестройки») при сохраняющемся нарушении функциональных показателей (ФЖЕЛ < 70% и/или DLco < 60% от должных величин) рекомендуется рассмотреть возможность назначения антифибротических препаратов (нинтеданиб, пирфенидон).

Условная рекомендация 3

У больных с сохраняющимися от 4 до 12 недель в постковидном периоде нарушениями на КТ ОГК в виде субплевральных ретикулярных изменений, участков по типу «матового стекла» и сохраняющимися патологическими отклонениями от нормы функциональных показателей (ФЖЕЛ, DLcо) рекомендовано рассмотреть возможность назначения N-ацетилцистеина 1800 мг/сут в течение 3–6 месяцев.

Таблица 3. Возможная лечебная стратегия при ведении больных с продолжающимся симптоматическим COVID-19