Продолжающийся симптоматический COVID-19 (long COVID)

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Лечение пациентов с лонг-ковидом

Респираторная поддержка

При снижении SpO₂ менее 93% рекомендовано начало оксигенотерапии при помощи маски или назальных канюль с потоком кислорода 5–10 л/мин до достижения показателя SpO₂ > 95%. Сочетание оксигенотерапии (стандартной или высокопоточной) с положением пациента лежа на животе в прон-позиции не менее 12–16 часов в сутки приводит к улучшению оксигенации.

Фармакотерапия пациентов с лонг-ковидом

В отношении медикаментозного лечения больных с продолжающимся симптоматическим COVID-19 доказательная база требует продолжения текущих исследований.

Так, для назначения антикоагулянтов, как парентеральных, так и пероральных, в постковидном периоде доказательной базы в настоящее время недостаточно. Однако в случае сохранения повышенных показателей D-димера, РФМК, сохранения массивных изменений на КТ органов грудной клетки, сохранения дыхательной недостаточности, требующей оксигенотерапии, целесообразно продолжить применение антикоагулянтов (НМГ подкожно, ПОАК (апиксабан, ривароксабан) в профилактических дозах). В исследовании применялись лечебные дозы эноксапарина, однако каких-либо преимуществ подобного рода терапии от лечебных доз и пероральных антикоагулянтов, по нашему мнению, получено не было [66].

Рекомендация 1

Пациентам с продолжающимся симптоматическим COVID-19, имеющим факторы риска ТГВ/ТЭЛА, рекомендован прием ПОАК или НМГ в профилактических дозах в течение не менее 30 дней после выписки из стационара.

Рекомендация 2

Пациентам, перенесшим ТГВ/ТЭЛА, рекомендован прием ПОАК в профилактических дозах в течение не менее 6 месяцев (при отсутствии противопоказаний).

Условная рекомендация

Пациентам с продолжающимся симптоматическим COVID-19 в случае сохранения массивных изменений на КТ ОГК, при наличии дыхательной недостаточности, требующей оксигенотерапии, и повышении уровня D-димера рекомендован прием ПОАК или НМГ в профилактических дозах в течение не менее 30 дней после выписки из стационара.

Вопрос, требующий ответа, связан с назначением системных ГКС. В настоящее время такой подход существует, есть ряд клинических наблюдений [3] и рекомендаций по их использованию [48, 49]. В нашем исследовании мы подтвердили необходимость включения терапии ГКС у больных с нарушением газообменной функции легких, снижением DLco и сохраняющимися изменениями в легких, которые визуализируются при КТ. Рекомендуемая доза преднизолона или метилпреднизолона составляет 25–35 мг/сут в течение 2–3 недель с последующей отменой препарата (общая продолжительность терапии – 6–7 недель) [3, 66]. В данном контексте необходимо упомянуть рекомендации [54], где подобного рода назначение признается экспертами как основное, если диагностируются организующая пневмония или бронхиолит при сохранении респираторных жалоб, в случае исключения острой инфекции [48, 49, 51]. Применение приводит к повышению SрO₂, увеличению показателя DLco и уменьшению выраженности одышки [66]. Возможные варианты ведения больных с продолжающимся симптоматическим COVID-19 представлены в табл. 3.

Условная рекомендация 1

Пациентам с продолжающимся симптоматическим COVID-19, сохраняющимися на КТ ОГК изменениями по типу организующейся пневмонии, массивными ретикулярными изменениями, при наличии дыхательной недостаточности, требующей оксигенотерапии, рекомендовано рассмотреть возможность назначения средних/низких доз системных ГКС (например, преднизолон в дозе 25 мг по схеме с постепенным снижением дозы в течение 6 недель (см. табл. 3)).

Условная рекомендация 2

У пациентов с сохраняющимися 24 недели и более в постковидном периоде «фибротическими» изменениями в легких (ретикулярные изменения с тракционными бронхоэктазами/бронхиолоэктазами, с наличием или отсутствием «сотовой перестройки») при сохраняющемся нарушении функциональных показателей (ФЖЕЛ < 70% и/или DLco < 60% от должных величин) рекомендуется рассмотреть возможность назначения антифибротических препаратов (нинтеданиб, пирфенидон).

Условная рекомендация 3

У больных с сохраняющимися от 4 до 12 недель в постковидном периоде нарушениями на КТ ОГК в виде субплевральных ретикулярных изменений, участков по типу «матового стекла» и сохраняющимися патологическими отклонениями от нормы функциональных показателей (ФЖЕЛ, DLcо) рекомендовано рассмотреть возможность назначения N-ацетилцистеина 1800 мг/сут в течение 3–6 месяцев.

Таблица 3. Возможная лечебная стратегия при ведении больных с продолжающимся симптоматическим COVID-19

Изменения на КТ	Лечебные мероприятия	Медикаментозная терапия
Типичная картина организующейся пневмонии, сохраняющаяся от 4 до 12 недель в постковидном периоде	Немедикаментозная терапия Симптоматическая терапия, кислородотерапия (по показаниям) Рассмотреть возможность назначения средних/низких доз системных ГКС [70, 71]В зависимости от клинической ситуации по показаниям доза, кратность и продолжительность применения кортикостероидов могут меняться на основе решения врачебного консилиума. Возможно применение низких суточных доз системных ГКС (преднизолон 10 мг/сут) в течение всего лечебного периода [70, 71].	Преднизолон или другой ГКС в эквипотентной дозе: 25 мг/сут – 1 неделя; 20 мг/сут – 1 неделя; 15 мг/сут – 1 неделя; 10 мг/сут – 1 неделя; 5 мг/сут – 1 неделя; 2,5 мг/сут – 1 неделя. Продолжительность – 6 недель
«Фибротические» изменения в легких: ретикулярные изменения с тракционными бронхоэктазами/бронхиолоэктазами, с наличием или отсутствием «сотовой перестройки», сохраняющиеся в течение 24 недель и более в постковидном периоде [72, 73]«Фибротические» изменения в легких не менее чем через 24–48 недель и более постковидного синдрома могут быть как не диагностированными до перенесенного COVID-19, так и впервые определяемыми, в единичных случаях [72, 73].	Немедикаментозная терапия Симптоматическая терапия, кислородотерапия (по показаниям) Рассмотреть возможность назначения антифибротических препаратов [54, 76, 77]	Нинтеданиб 300 мг/сут или пирфенидон по схеме в течение 6 месяцев и более при сохраняющемся нарушении функциональных показателей (ФЖЕЛ < 70% и/или DLco < 60% от должных величин)
Субплевральные ретикулярные изменения, «матовые» уплотнения, сохраняющиеся от 4 до 12 недель в постковидном периоде [74, 75]КТ-паттерн «матового стекла» может не регрессировать полностью в течение последующих 12 месяцев, коррелирует с нарушением функции внешнего дыхания и связан с персистирующим остаточным или автономным воспалением [74, 75].	Немедикаментозная терапия Симптоматическая терапия, кислородотерапия (по показаниям) Рассмотреть возможность назначения N-ацетилцистеина	N-ацетилцистеин 1800 мг/сут в течение 3–6 месяцев при сохраняющихся патологических отклонениях от нормы функциональных показателей (ФЖЕЛ, DLcо) во время лечения без КТ-признаков фиброобразования
«Новые» эмфизематозные или кистозные изменения в легких	Немедикаментозная терапия Симптоматическая терапия, кислородотерапия (по показаниям)	–

Симптоматическая терапия

Симптоматическое лечение у пациентов с сохраняющимися симптомами включает:

противокашлевые препараты при непродуктивном кашле (у 80% и более больных кашель непродуктивный [23, 27]);
мукоактивные препараты при продуктивном кашле (у 8–10% пациентов кашель с продукцией мокроты, как правило, это пациенты, перенесшие тяжелый COVID-19 с присоединением внутрибольничной бактериальной инфекции);
бронхолитические средства (сальбутамол, фенотерол + ипратропия бромид, формотерол, гликопиррония бромид, тиотропия бромид и др.) при наличии сохраняющихся обструктивных изменений;
парацетамол, ибупрофен и другие НПВП при наличии показаний (болевой синдром, лихорадка).

Кашель у пациентов с продолжающимся симптоматическим COVID-19, как правило, непродуктивный [23–27]. Для его купирования целесообразно назначение противокашлевых препаратов (бутамират, леводропропизин, комбинация антител к брадикинину, морфину и гистамину – Ренгалин) [23, 28, 48, 79].

Если имеются жалобы на продуктивный кашель, что наблюдается, как правило, у больных, перенесших тяжелое течение COVID-19 с присоединением нозокомиальной бактериальной инфекции, рекомендовано использование мукоактивных препаратов (амброксол, карбоцистеин, N-ацетилцистеин, эрдостеин, комбинированные препараты, содержащие бромгексин или амброксол + гвайфенезин + сальбутамол, и др.) [23, 28].